Cartella clinica: come richiederla, guida completa

Se hai letto questo articolo: “Richiesta cartella clinica perché è importante” avrai compreso senz’altro quali sono le caratteristiche essenziali della cartella clinica e perché è così importante per dimostrare un caso di malasanità.

In questo articolo vediamo ora come richiederla, nella pratica, e rispondiamo alle principali domande che vengono fatte da chi si imbatte per la prima volta in questo strumento o, semplicemente, è alla ricerca di ulteriori informazioni.

Cartella clinica: cos’è e a cosa serve

Ribadiamo, innanzitutto, che la cartella clinica ha una funzione importantissima e può fare la differenza per richiedere il risarcimento del danno.

La cartella clinica è un documento che funziona come un diario clinico dell’intervento medico e dei  relativi fatti clinici del ricovero di un paziente, dal suo ingresso alle sue dimissioni.

Tutti  i fatti devono essere annotati nella cartella clinica, conformemente al loro verificarsi, se non si vuole incorrere in sanzioni penali.

La cartella clinica rappresenta un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza degli avvenimenti.

Per queste ragioni la cartella clinica è anche lo strumento legalmente utile e valido per poter fondare una solida richiesta di risarcimento danni.

Quanto tempo vengono conservate le cartelle cliniche?

Le cartelle cliniche, unitamente ai relativi referti, vengono conservate illimitatamente dal momento che rappresentano un atto ufficiale indispensabile a garantire la certezza del diritto, oltre a costituire preziosa fonte documentaria per le ricerche di carattere storico sanitario.

La documentazione diagnostica assimilabile alle radiografie va conservata almeno 20 anni.

Il paziente ha certamente il diritto di chiedere e di ottenere in originale o in copia conforme tutta la documentazione, ivi compresa la cartella clinica concernete il rapporto di cura che lo ha riguardato.

Come richiedere la cartella clinica on line?

E’ possibile richiedere la cartella clinica anche on line attraverso il portale di riferimento della struttura presso cui è avvenuto il trattamento sanitario.

La richiesta può essere fatta anche per posta elettronica, indirizzandola alla Direzione Sanitaria o all’URP di riferimento della struttura accompagnata dalla copia di un documento di riconoscimento onde verificare la veridicità della richiesta.

Nel caso in cui il richiedente sia diverso dall’intestatario della cartella si dovrà fornire atto notorio che attesti il diritto di accesso alla cartella clinica.

Se stai richiedendo la cartella clinica on line per accertare eventuali responsabilità in capo alla struttura sanitaria dove hai eseguito l’intervento o il trattamento sanitario, può esserti utile sapere che lo Studio Legale Forestieri è convenzionato con esperti professionisti medici legali che conoscono molto bene i difficili equilibri di questo settore, in grado di accertare la colpa medica e di quantificare i danni subiti.

Ci occupiamo solo di casi di responsabilità medica e ti aiutiamo ad ottenere il massimo risarcimento possibile dei danni subiti a causa di un errore medico o di un episodio di malasanità.

Ti assistiamo in tutte le fasi della richiesta di risarcimento, sostenendoti fino al termine dell’azione legale.

Per contattarci ed  ottenere una valutazione preliminare della cartella clinica, è sufficiente cliccare il seguente pulsante.

Cartella clinica: quanto tempo occorre per una copia?

La nuova legge Gelli – Bianco  n. 24/2017, ha inserito una norma specifica per quanto riguarda i tempi di rilascio della cartella.

Stabilisce infatti la suddetta legge che la Direzione Sanitaria della Struttura pubblica o provata,  fornisce  la  documentazione sanitaria  disponibile  relativa  al  paziente,  preferibilmente   in formato elettronico; le eventuali integrazioni sono fornite, in  ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni  dalla  presentazione della suddetta richiesta.

 

Hai subito un danno per errore medico?

Vuoi sottoporre la tua cartella clinica all’esame di un esperto medico legale? 

Quanto si paga per ritirare la cartella clinica?

Ogni struttura sanitaria ha una propria regolamentazione per quanto riguarda i costi di rilascio della copia. L’accesso alla cartella ha un costo che varia da 15 a 20 euro copie della documentazione medica che verrà rilasciata.

Se si desidera poi ricevere la copia per posta raccomandata, bisogna versare il costo aggiuntivo per le relative spese di spedizione.

Chi può richiedere la cartella clinica in caso di decesso?

La richiesta di copia della  documentazione sanitaria può essere effettuata:

• dal titolare, munito di carta di identità
• da altra persona delegata munita di delega scritta, di un proprio documento d’identità e di un documento d’identità del titolare della cartella clinica, anche in fotocopia (D.P.R. 28.12.2000, n. 445, art. 38).

Casi particolari:

Paziente deceduto: la richiesta ed il ritiro devono essere effettuati dagli eredi con documento d’identità e dichiarazione di atto sostitutivo di notorietà.

Paziente minorenne: la richiesta deve essere firmata da entrambi i genitori, presentando i rispettivi documenti d’identità.  Se la richiesta viene presentata da un solo genitore, lo stesso deve consegnare la delega dell’altro.

Paziente incapace di intendere e volere: il richiedente dovrà certificare la qualità di rappresentante legale per provvedimento del Giudice (amministratore di sostegno, tutore o curatore), previa esibizione dell’atto di nomina – o di apposita dichiarazione sostitutiva di certificazione – e del documento di identità.

Come presentare la richiesta?

Mediante una richiesta scritta (vedi sotto fac simile) indirizzata alla Direzione Sanitaria della struttura (o all’Ufficio Cartelle Cliniche se presente):

• per posta ordinaria
• per email o posta elettronica certificata
• a mezzo fax

La richiesta deve essere firmata e accompagnata dai seguenti documenti:

• copia del documento d’identità dell’interessato e, in caso di delega, delega scritta e copia del documento d’identità del delegato

Carenze nella tenuta della cartella clinica

Si ricorda che omissioni e/o carenze nella tenuta della cartella clinica non possono tradursi in un danno nei confronti del paziente che ha diritto alla prestazione sanitaria.

Le carenze nella tenuta della cartella clinica possono riguardare, ad esempio:

• la mancanza di un esame obiettivo del paziente (che rende impossibile verificare se vi fosse indicazione all’intervento);
• gli esami effettuati e i loro risultati (ematochimici, ECG, RX, etc…);
• l’incompleta e poco curata descrizione dell’intervento, in merito agli strimenti utiulizzati, alle manovre eseguite, ai distretti anatomici trattati etc..

Si tratta di carenze documentali e descrittive che possono portare a ritenere che vi sia stata una condotta negligente e imprudente da parte del sanitario.

A tale riguardo va tenuto presente che l’eventuale incompletezza della cartella clinica è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido legame tra l’operato del medico e il danno patio dal paziente, se proprio tale incompletezza non rende possibile l’accertamento del relativo nesso causale e il professionista ha comunque posto in essere una condotta idonea a provocare la lesione (così si è espressa la Corte di Cassazione con la sentenza n. 12218/2015).

In applicazione di tale consolidato principio, le conseguenze dell’incompletezza della cartella clinica non possono ricadere sul paziente, nè il sanitario può avvalersi a proprio vantaggio dell’omessa indicazione in cartella di eventi che era suo preciso obbligo annotare.

Come hai visto, la cartella clinica è un documento dal contenuto complesso e dalla rilevanza centrale nelle ipotesi di controversie aventi ad oggetto ipotesi di errore medico o malasanità, che devono essere vagliate da esperti professionisti qualificati nel settore.

Se vuoi accertare eventuali responsabilità delle condotte dei sanitari, sottoponici il tuo caso ora, clicca il seguente pulsante.

Riassumendo, ecco una preziosa infografica che sisntentizza le conseguenze legali in caso di difettosa tenuta della cartella clinica:

Cartella clinica: come richiedere una copia

Giunti fin qui, avrai certamento compreso che, se sei stato ricoverato o  operato, in una struttura sanitaria e vuoi capire quali siano stati i trattamenti eseguiti e le cure effettuate, magari perché ritieni di aver subito dei danni perché qualcosa non andato per il verso giusto, occorre cominciare proprio dalla cartella clinica.

Occorre, infatti, effettuare un’indagine sulla verifica di eventuali profili di responsabilità in capo ai sanitari della struttura partendo proprio dalla documentazioen medica di riferimento, in primis la cartella clinica.

Per agevolarti nella richiesta della documento, che altro non rappresenta se non l’esercizio di un diritto fondamentale in capo al paziente (ti rimando a  questo articolo se vuoi consocere  quali sono gli altri diritti del paziente in ospedale), ecco un pratico fac simile per la richiesta di una copia della cartella clinica da compilarsi secondo il seguente modello:

FAC SIMILE Richiesta cartella clinica

Spett. le

 Azienda__________________

Indirizzo_________________

 A mezzo   _____________

OGGETTO:          ISTANZA PER LA RICHIESTA DI CARTELLA CLINICA

Il/la sottoscritto/a  ______________________________,  nato/a a ________, il____________, CF:__________________,  munito/a di documento di identificazione: Carta di identità n. ___________rilasciata da__________________ in data________________,

residente in______________________ Via_________________N____ CAP____,

 consapevole delle responsabilità penali previste dal DPR 445/2000, e che i propri dati saranno trattati o possono essere oggetto di comunicazioni a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di legge,

 CHIEDE

 in qualità di intestatario della documentazione richiesta

 (Oppure specificare:

 In qualità di genitore esercente la potestà genitoriale

 In qualità di tutore/curatore/amministratore di sostegno (allegare provvedimento)

 In qualità di erede (allegare autocertificazione)

 In qualità di legittimo richiedente)

•  il rilascio di copia conforme della Cartella Clinica e di tutta la documentazione sanitaria (***) relativamente al seguente ricovero del sottoscritto/a (oppure specificare nome e cognome del soggetto di cui si chiede la documentazione):

 Tipologia Ricovero : Ordinario/Day Hospital etc..

Periodo: dal_____al_________

Reparto:_____________

•   Il rilascio di copia conforme su supporto elettronico dei seguenti esami (***):

 _______________________

 _______________________

Con impegno sin d’ora a corrispondere i costi derivanti dalla presente istanza secondo le modalità che mi saranno indicate.

 Si specifica di voler ricevere la documentazione richiesta su supporto informatico ai seguenti indirizzi:

 E.mail___________________ o PEC____________________

 (Se si preferisce il cartaceo specificare l’invio a mezza posta presso l’indirizzo: specificare se residenza o un altro domicilio)

Luogo_______, data__________

Firma_________________

In caso di minore

Firma padre_________________  Firma madre _________________

Si allega copia del documento di identità

(di entrambi i genitori nel caso di minore)