In questo articolo descriveremo un ulteriore caso di lesione neurologica.

Abbiamo cominciato con il racconto di una lesione “lieve” che si sarebbe probabilmente risolta nel giro di poco tempo (che puoi leggere cliccando qui), abbiamo proseguito con la descrizione di un caso “medio” che probabilmente potrebbe risolversi nel giro di qualche mese (che puoi leggere cliccando qui) ed ora concludiamo il “trittico” con la descrizione di un caso neurologico più complesso, determinatosi in conseguenza della necessità dell’estrazione di un dente del giudizio rimasto sommerso nell’osso e nella gengiva.

Date le diverse caratteristiche della lesione, per la valutazione della sua eventuale risoluzione, o anche solo miglioramento, sarà necessario …

Il caso di Marco Antonio

Come sembrerebbe suggerire il suo nome, Marco Antonio è un “omone” di circa 30 anni. Pesa quasi un quintale ma è anche alto 1 metro e 90 cm, così vedendolo da lontano non si percepisce nulla di strano tanto è armonico nell’aspetto; è solo quando si avvicina che si percepiscono le Sue reali dimensioni! Figlio di un Carabiniere, è stato attratto dall’Arma fin da bambino e una volta cresciuto ha deciso di essere un Carabiniere anche Lui, come se l’orgoglio di appartenere al Corpo si fosse trasmesso geneticamente! Dotato di una forza e di una agilità fuori dal comune unita ad una intelligenza acuta venne fin da subito notato dai Superiori e ben presto destinato ud un reparto operativo “speciale”. L’unico punto debole dell’omone sembra essere un “maledetto” dente del giudizio dell’arcata inferiore che invece di erompere in modo corretto nel cavo orale ha deciso di rimanere in profondità, al di dietro del secondo molare, quasi orizzontale e ricoperto dalla gengiva ovvero quello che gli Odontoiatri definiscono “incluso”.

Per i primi 20 anni di vita Marco Antonio non si accorto di questa stranezza, poi però sono iniziati i disturbi che con il passare del tempo sono diventati sempre più frequenti e importanti. All’inizio si trattava di un fastidio alla gengiva al di dietro dell’ultimo dente visibile, poi negli episodi successivi progressivamente cresciuto fino a diventare un dolore importante, associato a gonfiore alla gengiva e alla guancia, con la necessità di assumere una terapia antibiotica. Negli ultimi mesi il “maledetto” si era già fatto sentire 2 volte e l’ultimo episodio generò anche uno stato di dolore e gonfiore tale che costrinse il Carabiniere a non partecipare ad una azione importante in un caso che seguiva da tempo; dunque era arrivato il momento di “stanare” il dente del giudizio.

Cosa dice l’Odontologo forense

L’estrazione dei terzi molari, detti anche denti del giudizio perchè di solito erompono in arcata dopo il raggiungimento della maggiore età, rappresenta spesso un atto chirurgico non semplice. Le difficoltà sono varie e tra queste: la pozione così in fondo alla bocca che li rende difficili da raggiungere, la mancata o parziale fuoriuscita dalla gengiva, l’inclinazione più o meno sfavorevole rispetto all’ipotetico tragitto di estrazione e, soprattutto per quelli inferiori, la stretta vicinanza anatomica rispetto a strutture nobili come il Nervo Alveolare Inferiore o il Nervo Linguale. A motivo di queste difficoltà, in determinati casi può essere considerata l’ipotesi di una vigile attesa che viene poi però accantonata quando il caso presenta sintomi importanti e necessità di frequente assunzione di farmaci

Cosa dice l'Avvocato

Nel contesto medico, è fondamentale valutare il rapporto rischi-benefici prima di procedere con qualsiasi intervento. Per il caso di Marco Antonio, l’estrazione del dente del giudizio incluso porta sia vantaggi (come il sollievo dal dolore cronico, minor rischio di infezioni e prevenzione di complicazioni dentali) sia rischi (danni ai nervi, infezioni post-operatorie, complicazioni anestetiche).

Legalmente, è essenziale informare il paziente su questi aspetti per ottenere un valido consenso, per l’appunto “informato”; la mancanza di tale informazione può essere infatti vista come negligenza professionale e comportare motivo di responsabilità in capo al sanitario.

Inoltre, l’uso prolungato o ripetuto di antibiotici e antidolorifici presenta rischi come la resistenza agli antibiotici e gli effetti collaterali degli antidolorifici. Legalmente, se tale uso causa danni al paziente, potrebbe esserci una base per un’eventuale azione di responsabilità, specialmente se la decisione di ritardare l’intervento chirurgico e continuare con il trattamento farmacologico non segue le norme di buona pratica medica e causerebbe un danno altrimenti evitabile.

Marco Antonio da quando era entrato nei Carabinieri era stato seguito dal Dentista dell’Arma. In realtà gli unici interventi che si erano resi necessari furono 2 otturazioni e le periodiche sedute di ablazione del tartaro. Poi incominciarono dei fastidi che si scoprirono legati al dente del giudizio: grazie ad una RX OPT, la lastra più spesso conosciuta con il nome di “panoramica”, si evidenziò una complicata situazione di disodontiasi: il dente del giudizio non era “uscito” al posto “giusto” probabilmente per la sua inclinazione verso la gola e per mancanza di spazio; si trovava inoltre con le radici che sembravano incrociare il Canale Mandibolare, ovvero quella specie di galleria nell’osso della mandibola all’interno della quale decorre il Nervo Alveolare Inferiore. Per questo motivo il Dentista dell’Arma prescrisse una visita presso un Reparto Ospedaliero di Chirurgia Orale.

La complessità del quadro clinico descritto dal Dentista dell’Arma raffreddò non poco la voglia di Marco Antonio di proseguire nel percorso terapeutico, ma quando l’ennesimo episodio di dolore si manifestò con anche la febbre alta ed uno stato di malessere durato vari giorni, la decisione fu celermente presa. La visita presso il Reparto di Chirurgia Orale dell’Ospedale fu rapida: al Collega Civile non rimase che, confermata la diagnosi e condivisa la necessità di estrarre il “maledetto” suggerita dal Collega Militare, prescrivere un’indagine radiologica di secondo livello sfruttando le potenzialità della visione in 3D offerta dalla TC CONE BEAM

Cosa dice l’Odontologo forense

Quando l’esame radiologico di primo livello, in questo caso la OPT, non sia “sufficientemente indicativo, preciso e dirimente” (riporto direttamente quanto scritto nelle Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia del Ministero della Salute a pag. 149), in questo caso mettendo in evidenza la sovrapposizione di immagini fra le radici del dente da estrarre e il canale Mandibolare che contiene il nervo, è possibile valutare il caso tramite immagini di tipo “tomografico”, che essendo tridimensionali, possono dimostrare se effettivamente vi sia un contatto fra radici del dente e nervo al fine di progettare un intervento di avulsione che esponga il Paziente al minor rischio possibile di complicanze al nervo Alveolare Inferiore e quindi a problemi di insensibilità al labbro. Occorre però ricordare che nel territorio da trattare si trovano altre strutture nervose, quale ad esempio il Nervo Linguale.

Cosa dice l'Avvocato

È fondamentale sottolineare l’importanza del rispetto delle linee guida e delle raccomandazioni cliniche. La legge, in materia, (Legge n. 24/2017, Gelli-Bianco) pone un’enfasi significativa sull’aderenza alle linee guida e alle buone pratiche cliniche come elemento chiave per valutare la condotta dei professionisti sanitari.

Le linee guida sono istruzioni dettagliate, basate su evidenze scientifiche, che orientano i professionisti sanitari su come gestire specifiche condizioni cliniche. Sono più prescrittive e spesso adottate a livello nazionale o internazionale. Le raccomandazioni, invece, pur essendo anch’esse basate su evidenze scientifiche, tendono ad essere più flessibili, offrendo ai professionisti sanitari un margine maggiore di discrezionalità basato sulle specificità del caso clinico.

Nel caso di Marco Antonio, l’uso di un esame radiologico di secondo livello, come la TC CONE BEAM, segue le raccomandazioni cliniche in odontostomatologia del Ministero della Salute. Questo passaggio è fondamentale per una pianificazione chirurgica accurata, specialmente in una situazione complessa dove le radici del dente sono vicine a strutture nervose importanti come il nervo alveolare inferiore e il nervo linguale.

Dal punto di vista legale, l’aderenza alle linee guida e alle raccomandazioni è essenziale per dimostrare che il professionista ha agito secondo “lex artis”, ovvero l’insieme delle conoscenze e delle competenze tecniche riconosciute e condivise dalla comunità scientifica.

Anche l’Odontoiatra Specialista in Chirurgia Orale con cui il Carabiniere fece la seconda visita confermò i sospetti, infatti l’esame radiologico di secondo livello mostrava tutte le criticità ipotizzate per quel caso: un dente rimasto quasi completamente incluso nell’osso, inclinato verso la lingua e con le radici a stretto contatto con il nervo alveolare inferiore.

Marco Antonio era oramai stufo del “maledetto” e diede quindi il consenso all’intervento necessario per “stanarlo”, pur avendo ben compreso i vari rischi correlati all’intervento, specialmente quelli legati alle lesioni dei nervi della zona da trattare.

L’intervento di avulsione richiedette più tempo di quanto ipotizzato con il “maledetto” che proprio non ne voleva sapere di collaborare per la fuoriuscita. Con tanta fatica, perizia e pazienza l’intervento venne portato a termine e dopo i controlli e le prescrizioni del caso il Paziente venne dimesso.

La sorpresa arrivò il mattino seguente. La zona operata, pur con un lieve dolore e un certo gonfiore, sembrava un po’ intorpidita ma “in ordine”, la sensibilità alla cute di labbro e mento, che tanto preoccupava prima dell’intervento, era sostanzialmente normale… ma la metà della lingua dal lato dell’intervento sembrava molto intorpidita, con sensazione di pesantezza e gonfiore. Marco Antonio segnalò telefonicamente al Reparto di Chirurgia Orale questa sensazione e gli venne fissato un immediato appuntamento di controllo che purtroppo dimostrò una zona di assenza/diminuzione della sensibilità nell’emilingua omolaterale all’intervento.

Dopo le spiegazioni di quanto probabilmente accaduto, ovvero un insulto al Nervo Linguale, venne effettuato un consulto con uno Specialista Neurologo della struttura Ospedaliera che confermò la lesione e subito prescrisse idonea terapia farmacologica e ulteriori esami di controllo.

Cosa dice l’Odontologo forense

Quando vi siano condizioni operative di particolare difficoltà è possibile che, nonostante tutte le precauzioni e accortezze tecniche adottate, si possa originare una lesione iatrogena; nel caso in questione ha riguardato il Nervo Linguale, responsabile della trasmissione della sensibilità tattile, termica, dolorifica e propriocettiva di metà lingua, della gengiva linguale e del pavimento orale corrispondente. In genere le lesioni al nervo possono tendere alla risoluzione o comunque ad una riduzione della sintomatologia in un periodo di circa 6 mesi; dopo questo lasso di tempo le possibilità di miglioramento diminuiscono, anche se sono segnalati miglioramenti fino a 12 o più mesi dall’insulto.

La Società Italiana di Chirurgia Maxillo Facciale, una fra le più autorevoli Società Scientifiche nazionali, ha recentemente elaborato le “Raccomandazioni di buona pratica clinica nella gestione delle lesioni nervose del cavo orale”, un documento di alto valore scientifico nel quale un team polispecialistico di Medici si è occupato di stabilire gli algoritmi decisionali per le varie condizioni cliniche.

Cosa dice l'Avvocato

Il caso di Marco Antonio illustra una complessità in cui, nonostante le precauzioni e l’abilità del chirurgo, si è verificata una lesione iatrogena al Nervo Linguale durante un’estrazione dentale. Legalmente, ciò solleva questioni di responsabilità medica e gestione delle complicanze, sottolineando che una lesione iatrogena non equivale automaticamente a negligenza.

È cruciale valutare se il trattamento rispettava le raccomandazioni di buona pratica clinica, l’adeguatezza della comunicazione pre-operatoria e del consenso informato, oltre alla gestione post-operatoria e al follow-up.

La responsabilità medica viene valutata considerando l’aderenza agli standard di cura, la qualità del consenso informato, la gestione delle complicanze e la causalità della lesione.

Sfortunatamente, passati i primi 3 mesi, i vari controlli cui fu sottoposto il Carabiniere non poterono che confermare la stabilità delle lesione acquisita. Il miglioramento soggettivamente percepito dal Paziente era infatti dovuto più ad un meccanismo di adattamento, per esempio nell’eloquio, che ad un reale miglioramento della sensibilità. Fortunatamente non era presente dolore neurologico, tuttavia quello che non era molto migliorato era la impossibilità a non mordersi, motivo per cui Marco Antonio aveva dovuto imparare a mangiare più lentamente, cosa che sicuramente avrebbe portato giovamento anche al Suo stomaco!

A distanza di circa 6 mesi furono ripetuti nuovamente gli esami e una volta riconfermata la incompleta guarigione la Struttura ospedaliera offrì al Paziente la possibilità di valutare se essere sottoposto ad un intervento microchirurgico per cercare di migliorare la situazione, cosa che però Marco Antonio rifiutò con garbo. Se il prezzo biologico da pagare per poter “stanare” il “maledetto” era quel poco di insensibilità alla metà della lingua e qualche saltuaria morsicatura, era certamente contento di averlo pagato, e chiuso il discorso!

Cosa dice l’Odontologo forense

Per quanto il Paziente accetti la diminuzione della sensibilità come una sorta di “piccolo” prezzo da pagare per risolvere il più “grande” problema legato alla disodontiasi del dente del giudizio, questa condizione configura gli estremi di un Danno Biologico Transitorio e Permanente. Il Danno Biologico Transitorio riguarda il periodo di tempo mediamente necessario alla stabilizzazione della lesione e, in questo caso, al Paziente per “adattarsi” alla nuova situazione; in funzione di vari fattori, tra cui in primis la gravità della lesione, questo periodo di tempo potrebbe essere di alcuni mesi.

Il Danno Biologico Permanente riguarda invece la condizione di salute che residua dopo l’eventuale miglioramento della sintomatologia per la avvenuta stabilizzazione della lesione; per la determinazione di questo Parametro, denominato INVALIDITA’, sempre in funzione di vari fattori quali la gravità delle lesioni, e in assenza di dolore neuropatico che è una indicazione precoce all’intervento chirurgico, potrebbe essere consigliabile attendere circa 1 anno prima di effettuare le valutazioni

Cosa dice l'Avvocato

Dal punto di vista legale, è essenziale determinare il danno biologico temporaneo e permanente per definire l’indennizzo dovuto al paziente. La legge stabilisce i criteri per calcolare sia il danno permanente che l’indennità per invalidità temporanea totale o parziale, con i valori economici aggiornati annualmente in base all’indice ISTAT. Il calcolo del risarcimento si basa sull’invalidità permanente riconosciuta, l’età del danneggiato, i giorni di invalidità temporanea e la percentuale di danno morale, con l’importo per i danni permanenti che diminuisce all’aumentare dell’età del danneggiato.

Per il Danno Biologico Permanente, in caso di invalidità fino al 9%, si applica un coefficiente specifico per ogni punto percentuale di invalidità, che aumenta progressivamente per ogni punto aggiuntivo, ma si riduce dello 0,5% per ogni anno di età oltre l’undicesimo. Per il Danno Biologico Temporaneo, l’indennizzo giornaliero è fisso per l’inabilità totale e proporzionalmente adeguato per l’inabilità parziale, riflettendo la percentuale di capacità perduta in quel giorno.

Il caso di Marco Antonio mostra quanto possano essere complesse le situazioni di malpractice odontoiatrica e quanto sia importante una valutazione medico-legale accurata delle conseguenze dannose causate dai trattamenti effettuati.

Se pensi di aver subito un danno a seguito di un intervento odontoiatrico, è importante agire tempestivamente. È consigliabile cercare una consulenza legale approfondita e personalizzata per valutare il tuo caso, comprendere i tuoi diritti e decidere le azioni legali più appropriate per tutelare i tuoi interessi.

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