Riflessioni in punto di risarcimento e rivalutazioni terapeutiche
Quel che andremo ad illustrare e commentare in questo articolo è la prosecuzione della storia della puntata precedente, intitolata “Quando Sospendere la Terapia dal Dentista può Essere un Problema: Rischi e Considerazioni” un caso reale, ma anche un po’ “caricaturato”, di Ortodonzia non andato a buon fine a causa della sospensione, determinata dal Paziente e per un lungo periodo di tempo, della terapia in atto.
Se avete letto l’articolo conoscete già il caso clinico di Giosuè. Per chi volesse un riassunto diciamo che si tratta della storia di quanto capitato ad un ragazzino che non ha potuto essere curato, al momento opportuno, per una malocclusione che presentava varie componenti. Il progetto terapeutico del Curante si basava su un cronoprogramma che avrebbe consentito, con discreta probabilità di successo, di intervenire, secondo una precisa indicazione di priorità, sulle varie componenti che allontanavano il quadro clinico dalla “norma”; l’interruzione forzata della terapia ha reso vano il progetto terapeutico formulato dall’Odontoiatra che quindi, a distanza di alcuni anni, deve probabilmente riformularlo. La malocclusione è rimasta “quasi” la stessa (… è peggiorata in senso quantitativo, come vedremo…) ma il tempo a disposizione per la terapia è diminuito, e di molto.
La storia di Giosué.. (parte II)
“Buongiorno Dottore, qual è il responso del consulto con il suo Collega?” dice la Mamma di Giosuè appena entrata nello Studio. L’Odontoiatra saluta Lei ed il resto del gruppo Famiglia, li fa accomodare intorno alla scrivania e poi inizia a relazionarli. Il consulto è stato proficuo. Il Collega ha confermato che Giosuè è già cresciuto molto a livello osseo, e altrettanto potrebbe crescere nei prossimi 2/3 anni. Ricordando anche che le “Raccomandazioni cliniche” del Ministero della Salute segnalano che la predicibilità di successo del trattamento per la terapia delle terze Classi scheletriche diminuisce, in modo progressivamente sempre più drastico, quanto più ci si allontana dai 10 anni di età, l’Odontoiatra, in maniera un po’ ironica, chiede alla Mamma quanti anni abbia Giosuè oggi. “Più di 10, quasi 13.. prima la trsferta, poi il covid, poi il lavoro… ahimè siamo troppo avanti… ma quindi cosa possiamo fare in questo momento?”.
Cosa dice l’Odontologo forense
Si sente spesso parlare di Linee Guida e Raccomandazioni Cliniche. Queste sono una serie di Documenti scritti dal Ministero della Salute oppure da determinate Società Scientifiche, nei quali vari gruppi di Esperti, considerando le migliori evidenze scientifiche del momento, danno delle indicazioni di come fare una diagnosi o un trattamento. Sono dei “suggerimenti” che i vari Operatori devono tenere in considerazione se pertinenti al caso che stanno trattando e l’Operatore che decida di discostarsene deve avere una valida motivazione. Questo insieme di raccomandazioni è dunque la bussola per orientarsi tra i diversi percorsi terapeutici per poter scegliere quello più efficacie e declinarlo in base alle necessità del proprio paziente.
Cosa dice l'Avvocato
Il sistema di raccomandazioni e linee guida è fondamentale per mantenere alti standard di cura e per assicurare che i pazienti ricevano trattamenti basati sulle conoscenze scientifiche più aggiornate. Si tratta di strumenti cruciali nella pratica medica per assicurare la correttezza delle diagnosi e la qualità delle terapie, basandosi sulle migliori evidenze scientifiche disponibili al momento.
Il loro ruolo è quello di fornire agli operatori sanitari delle indicazioni su come effettuare diagnosi corrette e su come trattare varie condizioni mediche. Una diagnosi errata porta inevitabilmente a una terapia inappropriata. In medicina, la corretta diagnosi è il primo passo cruciale per assicurare che il paziente riceva il trattamento più efficace e appropriato. Pertanto, gli operatori sono tenuti a considerare queste raccomandazioni nei casi che trattano e possono discostarsene solo se hanno valide motivazioni basate sulle specifiche necessità del paziente o su particolari circostanze cliniche, ciò perché ogni paziente è unico e potrebbe richiedere un approccio personalizzato.
In sintesi, le Linee Guida e Raccomandazioni Cliniche rappresentano un parametro chiave per valutare la diligenza di un operatore sanitario.
“ Dunque … immaginiamo 2 scenari differenti, che originano scelte terapeutiche completamente differenti. Semplificando non poco la situazione, potremmo definire lo scenario
1) quello dove la mandibola non è cresciuta molto in senso postero-anteriore ed il mascellare superiore non è rimasto troppo indietro…in questi casi si può cercare di “compensare” la posizione avanzata della mandibola con una pro-inclinazione degli incisivi superiori ed una retro-inclinazione degli incisivi inferiori, quindi la malocclusione di origine scheletrica viene resa meno evidente modificando l’inclinazione dei denti frontali con una terapia detta “camouflage”
… oppure, scenario
2) quello nel quale la mandibola è già cresciuta “tanto” in avanti ed il mascellare è rimasto “tanto” indietro che non è possibile pensare di “sdraiare” all’indietro gli incisivi inferiori e “sdraiare” in avanti gli incisivi superiori per far si che si tocchino, quindi non è possibile camuffare la malocclusione scheletrica con una terapia dentale”.
L’odontoiatra si aiuta nella spiegazione mimando con le mani il rapporto spaziale maxillo-mandibolare e i diversi tipi di inclinazione dei gruppi incisivi.
I genitori, dopo aver seguito attentamente la spiegazione, chiedono subito all’Odontoiatra come si possa capire in quale “scenario” si collochi il caso di Giosuè. Risposta dell’Odontoiatra: “Giosuè sembra avere le caratteristiche del secondo scenario e pertanto non risulta possibile proporre la terapia che noi Dentisti definiamo di camouflage. Inoltre, pur essendo molto difficile fare una previsione di crescita, occorre tenere presente che la discrepanza maxillo-mandibolare è destinata ad aumentare nei prossimi 6/7 anni a causa della “crescita residua” della mandibola”.
Cosa dice l’Odontologo forense
L’Odontoiatria, come d’altronde la Medicina in generale, non è una scienza matematica dove 1+1 fa sempre e solo 2. Quando il Terapeuta compie delle scelte, per esempio scartando una terapia di camouflage, lo fa sempre in un’ottica di probabilità. L’unica possibilità di valutare con certezza assoluta la crescita dei mascellari superiori e della mandibola sarebbe quella di aspettare il passare del tempo, in modo da arrivare a fine crescita, e poi “misurare” quanto avvenuto, nella consapevolezza però di aver comunque “perso” il tempo che si sarebbe potuto sfruttare per la terapia. Inoltre, il risultato a fine crescita sarà espressione dell’interazione tra fattori non solo genetici e familiari (per esempio III classe nei genitori) ma anche ambientali (per esempio la presenza di abitudini viziate come tenere una matita fra i denti…), pertanto risulta difficile da prevedere con certezza.
Cosa dice l'Avvocato
Diversamente dalle scienze esatte come la matematica, dove i risultati sono prevedibili e costanti, in medicina e odontoiatria le decisioni terapeutiche spesso si basano su valutazioni probabilistiche. Le terapie per arrivare al risultato, infatti, potrebbero essere più di una potendo riferirsi a scuole diverse o non garantire un determinato esito stante la moltitudine di fattori da cui dipendono, inclusi quelli genetici, ambientali e personali del paziente.
Da un punto di vista giuridico, soprattutto in contesti di malpractice medica, assume quindi particolare importanza il concetto di probabilità statistica, atteso che, non potendo pretendere una garanzia di un risultato specifico, si sottopone ad esame la diligenza e la perizia esercitata dal professionista sanitario. Conseguentemente, quando si considerano casi di malpractice, ciò che viene valutato è se il medico o l’odontoiatra hanno agito con la dovuta diligenza e perizia, ossia se hanno seguito le pratiche standard accettate dalla comunità medica, tenendo conto delle specificità del paziente.
Pertanto, la semplice insoddisfazione del paziente riguardo al risultato non è sufficiente per stabilire una responsabilità legale se il professionista ha agito in conformità agli standard di cura e ha preso decisioni ragionate.
“Quindi cosa propone di fare? E cosa sarebbe questa crescita residua?”, sono le successive domande della Mamma di Giosuè.
L’Odontoiatra mostra alla Famiglia la più recente radiografia del cranio in proiezione latero-laterale, con una matita indica la zona che corrisponde alle vertebre cervicali ed inizia a spiegare che alcune informazioni diagnostiche circa lo stato di sviluppo osseo del soggetto, e quindi di quanto dovrebbe ancora crescere, si possono ottenere tramite gli “indici di crescita vertebrale”. È valutando le immagini della forma di queste ossa che si può dire se Giosuè crescerà ancora “tanto”, motivo per cui la sua mandibola, probabilmente, “scapperà” ancora più in avanti rispetto ad oggi. Poi aggiunge: “… se siete d’accordo vi proporrei di effettuare ancora una lastra, questa volta al polso e alla mano. Sembra strano fare una lastra alla mano per curare la bocca, ma, come per le vertebre ma in maniera più affidabile, la radiografia della mano e del polso ci può consentire di stabilire in modo più attendibile l’età scheletrica. Se dovesse confermare che Giosuè dovrà crescere ancora “tanto” non avremo la possibilità di “frenare” la sua mandibola… La “crescita residua” della mandibola è la caratteristica di questo osso di crescere ancora un pò dopo il termine della crescita delle altre ossa dell’organismo, cosa che nel nostro caso complica ancora un po’ la situazione. Comunque… mi faccia avere la lastra, poi la farò contattare per un ulteriore incontro”.
Cosa dice l’Odontologo forense
A volte per arrivare a stabilire il corretto piano di trattamento non bastano gli esami strumentali di “base” ma occorre ricorrere ad esami strumentali detti di II livello, quali per esempio altre RX oppure una TAC, quindi con ulteriore somministrazione di radiazioni ionizzanti. In questo caso l’Operatore ritiene necessario approfondire la valutazione dell’età scheletrica del Paziente, che è già stata valutata, ma con metodica ritenuta meno affidabile, con lo studio della forma delle vertebre cervicali nella RX del cranio; pertanto correttamente prescrive una ulteriore RX mano/polso che è ritenuto il metodo più preciso per ottenere le risposte necessarie ad impostare la terapia, avendo già sfruttato tutte le informazioni che potevano provenire dagli esami precedentemente eseguiti.
Cosa dice l'Avvocato
Da un punto di vista legale, la decisione di sottoporre un paziente, specialmente se minorenne, a esami diagnostici che comportano l’esposizione a radiazioni ionizzanti, come ulteriori radiografie o TAC, solleva diverse questioni legali importanti, in particolare in relazione al bilanciamento rischi-benefici, al consenso informato e alla responsabilità genitoriale.
Va segnalato, inoltre, che l’uso di radiografie in odontoiatria, in particolare con tecnologie come la Tomografia Computerizzata “Cone Beam”, è stato oggetto di una recente sentenza della Corte di Cassazione (Numero 36820/2022 del 29.09.2022), la quale ha stabilito che l’utilizzo di radiografie per studi odontoiatrici deve essere strettamente legato alla necessità di un intervento specifico. Dal punto di vista legale, ciò implica che l’uso di strumenti diagnostici che comportano radiazioni ionizzanti deve essere giustificato da un chiaro beneficio clinico e deve essere intrinsecamente collegato al trattamento che si intende eseguire.
Questo orientamento sottolinea ancora di più l’importanza del consenso informato e della valutazione del rapporto rischio-beneficio. Il consenso informato richiede che il medico fornisca al paziente, o ai suoi genitori/tutori legali nel caso di minori, informazioni complete e comprensibili sui rischi, benefici e alternative agli esami proposti. Inoltre, nel caso di minori, quanto entrambi i genitori esercitano la responsabilità genitoriale, tutte le scelte devono essere prese nel perseguimento del migliore interesse del minore ed entrambi i genitori devono essere informati e coinvolti nel processo decisionale.
La RX mano/polso viene rapidamente eseguita e portata in studio dalla Mamma, che sembra iniziare ad accusare qualche senso di colpa per quel lungo periodo di tempo in cui non è stato possibile far curare Giosuè. Come preannunciato, qualche giorno più tardi la Famiglia si trova nuovamente nello studio dell’Odontoiatra.
“Buongiorno, come state? … bene …allora, veniamo alla lastra del polso … ho visto l’immagine e letto il referto del Radiologo e sembra che Giosuè debba crescere per ancora tanto tempo, motivo per cui devo ritenere che la mandibola “scapperà” troppo in avanti rispetto al mascellare superiore e che non sia quindi possibile ipotizzare una terapia basata sull’ inclinazione dei denti frontali. Inoltre, anche a livello estetico avere un profilo con il mento tanto in avanti non sarebbe corretto. Con queste premesse la terapia non potrà che essere, ovviamente sempre e solo nel caso che lo vogliate, di tipo chirurgico; questo vuol dire che sarà necessario attendere che Giosuè abbia terminato la crescita scheletrica e poi dovrà sottoporsi ad un intervento di chirurgia Maxillo-Facciale per “accorciare” la mandibola e metterla nella corretta posizione spaziale rispetto al mascellare superiore. Ovviamente i dettagli dell’intervento potranno essere definiti solo a fine crescita e da un Chirugo Maxillo-Facciale. Per il momento dobbiamo occuparci di trattare le altre componenti della malocclusione per arrivare ad ottenere che i denti siano in posizione ideale nelle arcate. Poi sarà compito del Chirurgo farle occludere, ovvero ingranare fra di loro, in modo corretto. Se volete posso anche indicarvi il nome del Collega Specialista in Chirurgia Maxilo-Facciale con il quale collaboro oramai da molti anni. Avete domande? Dubbi? Curiosità?”.
La Mamma rimane in silenzio per alcuni secondi e poi inizia a lamentarsi contro il Destino avverso e contro il marito, ritenuto uno dei fattori causali della sospensione della terapia. L’Odontoiatra allora riprende la parola spiegando alla Famiglia che, nel caso non se ne fossero mai accorti, il mento di entrambi i Genitori appare “ben rappresentato”. Ecco cosa vuol dire “familiarità”.
Cosa dice l’Odontologo forense
Visionato l’ulteriore esame radiologico necessario per definire il quadro diagnostico, all’Operatore non rimane che comunicare alla Famiglia che la terapia della malocclusione di classse III di questa entità passa attraverso una fase chirurgica. L’Ortodonzista, o l’Odontoiatra con competenze Ortodontiche, deve preparare le arcate con i denti in posizione ideale, poi il Chirurgo Maxillo-Facciale si occuperà di farle occludere in modo corretto ed infine nuovamente l’Odontoiatra si occuperà delle rifiniture. Solo in questo modo sarà possibile ottenere un fisiologico rapporto maxillo-mandibolare ed un profilo esteticamente gradevole. L’odontoiatra cerca anche di stemperare un iniziale conflitto Mamma-Papà ricordando il peso della genetica e della familiarità, oltre che di fattori ambientali, nella causazione della mal occlusione
Cosa dice l'Avvocato
In un contesto clinico, la gestione di casi complessi, come quello descritto, dimostra l’importanza di un approccio medico che bilanci con cura la necessità di diagnosi accurate e interventi mirati con le considerazioni etiche e legali. La pratica di sottoporre il paziente a esami diagnostici avanzati deve essere sempre giustificata dal bisogno di ottenere informazioni cruciali per un trattamento efficace e sicuro. Inoltre, è fondamentale che i medici forniscano ai pazienti e alle loro famiglie informazioni dettagliate e comprensibili, assicurando che il consenso informato sia ottenuto in modo appropriato.
L’importanza di coinvolgere attivamente i pazienti o i loro tutori nelle decisioni mediche è un altro aspetto fondamentale. Questa pratica non solo rispetta l’autonomia del paziente, ma serve anche a instaurare fiducia e a mitigare potenziali conflitti, specialmente in situazioni che coinvolgono decisioni mediche complesse o trattamenti a lungo termine.
Se vi trovate di fronte a questioni che riguardano la malpractice odontoiatrica, il consenso informato, o altri aspetti legali della pratica odontoiatrica, potete contattare il nostro studio per supporto legale e consulenza.
