Ben ritovati ai nostri lettori, in questo articolo si parlerà di Implantologia, la branca dell’Odontoiatria che forse più di ogni altra ha cambiato la possibilità di cura del Paziente, offrendo la possibilità di avere una dentatura protesica fissa pur avendo perso alcuni o tutti gli elementi dentari.

Come a volte succede in ambito scientifico, l’implantologia fu “intuita” per caso dal Professor Per-Ingvar Branemark in Svezia, durante una serie di esperimenti negli anni ’50-’60 che prevedevano l’inserimento di una “camera ottica” in titanio nel tessuto osseo di conigli, ma al momento della loro rimozione venne notato un contatto molto intimo del titanio con l’osso, tanto che ne rendeva complessa la rimozione.. e qui l’intuizione geniale del Professore che ipotizzò di poter utilizzare “viti” di titanio inserite direttamente nell’osso. Da allora molte cose sono cambiate, altri Illustri Medici hanno studiato e perfezionato l’Implantologia, ma è grazie a quella osservazione casuale se oggi, dopo la dentatura decidua e quella permanente , in alcune selezionate situazioni è possibile offrire ad alcuni Pazienti una “terza dentatura”, che tuttavia, come descriveremo, non è esente da problemi…

Buona lettura!

Assuntina e la passione per il ballo…

Giornata fredda, d’altronde siamo in pieno Inverno, quindi arrivato in Studio con il solito anticipo cerco di scaldarmi un pò le mani mentre, acceso il Pc, controllo le nuove Mail. Tra quelle mandate all’alba noto subito un mittente consueto: Avvocato Angelo Forestieri. Apro e trovo il minuzioso riassunto di un Suo video-incontro con la Sig.ra Assuntina XXX, siciliana con una figlia Avvocata Divorzista in Milano che è cara Amica dell’Avvocato Forestieri.

La richiesta è contattare telefonicamente la Signora per inquadrare, sotto l’aspetto Odontologico Forense, un recente insuccesso Odontoiatrico ed, eventualmente, programmare una visita nel mio Studio durante uno dei periodi di tempo nei quali la Signora è a Milano per incontrare la figlia. In allegato alla Mail trovo una decina di Documenti che la figlia della Signora Assuntina, da buon Avvocato, ha già preparato per aiutarmi a capire come si siano svolti i fatti.

Cosa dice l’Odontologo forense

Per cercare di capire in modo imparziale ed equilibrato come si sia svolta una vicenda clinica è necessario ottenere quante più informazioni possibile dal Paziente, cosa non sempre facile poichè è necessario chiedere di ricordare in modo preciso come si sono svolti i fatti in questione e magari alcuni o molti mesi dopo il loro accadimento.

A volte le molte domande che vengono poste dall’Odontologo Forense sono all’inizio percepite come inutili o addirittura “invasive”  e si rende quindi necessario spiegare al Paziente che, pur essendo dalla Sua Parte, occorre ricostruire in modo “neutro” la vicenda clinica per obiettivamente valutare se vi siano i presupposti di una eventuale “malpractice” Odontoiatrica, condizione necessaria per poter eventualmente adire le Vie Legali.

Cosa dice l'Avvocato

Nel contesto della malpractice odontoiatrica, è fondamentale distinguere tra il ruolo della “perizia”, che analizza tecnicamente il trattamento ricevuto valutando se sia stato eseguito secondo gli standard professionali accettati e gli “strumenti di prova”, come documenti, registrazioni di appuntamenti, consensi, radiografie, note ed altre evidenze, che supportano legalmente il caso e dai quali può essere desunta la prova della negligenza odontoiatrica e dei presupposti per ottenere un risarcimento dei danni subiti.

Nel caso di Assuntina, le informazioni preparate dalla figlia sono importanti elementi di prova sulle quali basare un’eventuale azione legale di responsabilità, e soprattutto, per iniziare ad effettuare i dovuti accertamenti medico-legali idonei all’analisi tecnica dei trattamenti ricevuti.

Le vie legali percorribili sono rappresentate essenzialmente da due grandi fasi: la fase cosiddetta “stragiudiziale”, con la quale si cerca di comporre la vertenza in via bonaria con la controparte e la sua compagnia assicurativa per risolvere il caso senza il ricorso al tribunale, e la fase cosiddetta “giudiziale”, più formale, che si attiva mediante ricorso al tribunale competente, nel caso in cui la negoziazione precedente non fosse risolutiva.

L’Avvocato Forestieri mi descrive  nella mail che Donna Assuntina, così si fa tradizionalmente chiamare, è una bella Signora di circa 60 anni, nata in uno dei tanti bellissimi Paesi della Sicilia da una storica e agiata Famiglia. E’ nota nel Suo territorio per essere stata una delle ragazze più invidiate e corteggiate della Sua epoca: bella, ricca, intelligente ed anche Laureata in Continente. E con una dote che la faceva sembrare ancora più desiderabile: una passione ed una innata capacità per la danza.

È tuttavia nota anche per un carattere fin troppo “deciso” e per la nuvola di fumo di almeno 20 sigarette che la avvolge ogni giorno, cosa che la portò ad avere qualche problema di troppo con le gengive ed i denti. L’Avvocato mi segnala che donna Assuntina gli abbia inoltre riferito di essere diabetica, ipertesa, con il colesterolo alto e, per quanto riguarda il cavo orale, affetta da una parodontopatia che aveva dato dei segnali già da alcuni anni, complice anche un livello di igiene orale domiciliare non proprio eccelso.

Cosa dice l’Odontologo forense

In Odontoiatria, così come nel resto della Medicina, esistono degli Insegnamenti che regolano cosa e come fare un intervento o una cura. Per ogni intervento o cura esistono quindi delle indicazioni e delle controindicazioni; queste ultime a loro volta sono divise in assolute o relative.

Nel caso dell’Implantopretesi le controindicazioni assolute sono quelle che precludono completamente l’intervento chirurgico, per esempio, un recente infarto miocardico, malattie neoplastiche, gravi cardiomiopatie, gravi valvulopatie, ecc; le controindicazioni relative sono invece condizioni che rendono più rischioso l’intervento in termini di riuscita immediata o nel tempo, ad esempio il tabagismo, il diabete, lo scarso livello di igene orale, la presenza di malattia parodontale non adeguatamente controllata ecc.

Eseguire dunque un intervento di chirurgia implantare in presenza di controindicazioni assolute rappresenta un errore inescusabile da parte del Clinico, eseguirlo in presenza di controindicazioni relative significa aver valutato il rapporto rischio/beneficio in modo attento e assolutamente condiviso con il Paziente.

Cosa dice l'Avvocato

Nel caso di Assuntina l’eventuale procedura implantare eseguita nonostante le controindicazioni come il diabete e il tabagismo necessita di un’attenta valutazione e condivisione dei rischi con il paziente stesso.  Conseguentemente, la mancata discussione e documentazione di un consenso informato dettagliato su questi rischi aumenta significativamente la responsabilità del sanitario.

Dal punto di vista giuridico, infatti, se l’esecuzione di un intervento in presenza di controindicazioni assolute si configura come un errore inescusabile fonte di responsabilità, l’esecuzione di un intervento in presenza di controindicazioni relative senza una piena condivisione con il paziente può configurarsi come un errore grave, anch’esso rilevante ai fini della responsabilità legale del professionista sanitario.

Pertanto, si impone l’obbligo di compensare il danno ingiusto derivante dalle conseguenze negative subite dal paziente, considerando i danni fisici, i disagi e le spese mediche aggiuntive provocate da tale negligenza.

Leggo con attenzione i vari documenti allegati alla mail dalla figlia Avvocata.

I primi tre documenti, divisi per anno solare, sono un preciso e chiaro Diario Clinico che riporta la storia odontoiatrica della Paziente negli ultimi 3 anni presso lo Studio YYY e noto che la paziente viene richiamata in Studio ogni 6 mesi per igiene orale professionale. Il quarto documento è un programma di lavori da eseguire che prevede l’avulsione di un primo molare inferiore di sinistra e la successiva sostituzione implantare con indicazione dei costi di ogni singola voce e controfirmato per accettazione dalla Paziente. Il quinto documento è relativo all’Informazione resa alla Paziente dal Dott. AA in relazione all’intervento di avulsione dentale e sostituzione implantare, comprensivo ovviamente dei possibili rischi, dell’elenco delle controindicazioni ed anche di trattamenti protesici alternativi e di cosa potrebbe succedere nel caso non venisse scelto di effettuare nessun trattamento; anche questo documento è controfirmato da Assuntina per consenso alla terapia. Il sesto documento è il così detto “passaporto Implantare” ovvero una certificazione predisposta dalla Ditta produttrice dell’impianto dove l’Operatore inserisce i dati di identificazione del Paziente e del dispositivo medico impiantato. Il settimo documento è la Dichiarazione di Conformità rilasciata dal Laboratorio Odontotecnico che ha  realizzato la parte protesica. Gli ultimi documenti riguardano una prescrizione di terapia antibiotica da assumere in concomitanza con l’intervento di inserimento implantare e  le Ricevute Sanitarie emesse dallo Studio YYY per acconto e saldo del lavoro eseguito.

Cosa dice l’Odontologo forense

Come noto, in caso di contenzioso:

  • onere del Paziente è “dimostrare” di aver ricevuto determinate cure prestate da un determinato Medico. La presenza di un Documento di Ricevuta per prestazioni Sanitarie intestato allo Studio/Clinica o al Medico che ha operato è quindi estremamente utile a tale riguardo.
  • onere dell’odontoiatra è quello di poter dimostrare di aver bene operato. Certamente la presenza di adeguata documentazione non scagiona a priori l’Operatore da un eventuale accusa di malpractice, tuttavia lo mette nella condizione migliore per dimostrare il razionale del percorso terapeutico scelto e della sua corretta esecuzione seguendo Linee Guida e Buone Pratiche. Inoltre, in caso di eventuale Giudizio, il Giudice non potrebbe che apprezzare lo scrupoloso annotare del Medico riguardo i motivi e le modalità di svolgimento di ogni attività concordata e praticata sul Paziente.

Cosa dice l'Avvocato

La documentazione medica gioca un ruolo importante nella gestione delle controversie legali, specie in questa materia. Per il paziente, ‘dimostrare’ le cure ricevute significa fornire prova concreta anzitutto del rapporto professionale intercorso con il sanitario e delle cure/trattamenti ricevuti. Inoltre, i documenti raccolti hanno un forte valore probatorio in quanto supportano la narrazione del paziente circa il trattamento subito e le eventuali mancanze.

Si potrebbe, inoltre, segnalare che l’eventuale mancanza di idonea documentazione pertinente in un contesto critico, soprattutto se correlato a lesioni o altre complicazioni mediche, potrebbe essere interpretata come un’indicazione di negligenza o di cattiva gestione del caso, influenzando negativamente la posizione legale del medico e compromettendo la sua capacità di difendersi da eventuali accuse di malpractice.

Piacevolmente colpito per la meticolosa compilazione dei Diari clinici da parte dello Studio YYY e per la precisione  della documentazione ricevuta stavo per non accorgermi che … mancano le immagini radiologiche utilizzate per fare diagnosi e stilare la proposta terapeutica! Non mi rimane che chiamare la Paziente.

Dopo 4 o 5 squilli una voce molto cortese mi risponde: “Buon giorno, Casa BB, come posso esserle utile?”. Mi presento e vengo rapidamente messo in contatto con Donna Assuntina. “Buon giorno Dottore. La ringrazio per avermi chiamata. Mi dica, cosa posso fare per Lei ?”. Voce gentile ma con taglio deciso. “Buon giorno Sig.ra BB, grazie per avermi risposto subito”, La chiamavo per dirLe che per poterLe dare il Parere Odontologico Forense che mi ha chiesto avrei bisogno di visionare le immagini effettuate prima, durante e dopo l’intervento di inserimento degli impianti. Le ha disponibili? Oppure potrebbe reperirle?”.

Tra i vari documenti che mi ha rilasciato lo Studio ci sono anche 2 dischetti che mi è stato detto contengano le varie lastre che mi sono state fatte. Potrei farglieli avere in qualche modo… ma preferirei fissare un appuntamento in Studio da Lei nei giorni dal 5 al 10 del prossimo mese, dato che sarò a Milano per passare qualche giorno con mia figlia Rosaria.”

Cosa dice l’Odontologo forense

Qualsiasi sia la domanda formulata dal Paziente e riferita ad un qualsiasi intervento Odontoiatrico, la base di partenza per una Valutazione è lo stato anteriore del Soggetto, ovvero quali fossero le condizioni odontoiatriche al momento della prima visita e quali fossero le richieste soggettive, il tutto in riferimento alle condizioni di salute generale del Paziente.

Compito dell’Odontologo Forense è quindi quello di formulare una accurata diagnosi, ipotizzare uno o più percorsi di cura seguendo le direttive dettate delle Linee Guida e/o dalle così dette Buone Pratiche,  e confrontarli  con i quanto reperito nei documenti messi a disposizione dal Paziente. La Diagnosi deve essere “una”, ovvero 2 o più Operatori dovrebbero giungere alla medesima conclusione diagnostica. Le terapie proponibili potrebbero essere invece “più di una”, differendo tra loro per “prestazioni”, prezzo e molte altre caratteristiche, pur risultando parimenti indicate.

Cosa dice l'Avvocato

Dal punto di vista legale, lo stato anteriore del paziente rappresenta un punto di riferimento importante per la valutazione di eventuali responsabilità professionali in caso di controversie legali. La documentazione accurata di tale stato permette agli esperti di ricostruire il contesto clinico e di valutare se le decisioni mediche sono state prese in conformità con gli standard professionali e nel rispetto della volontà del paziente.

Inoltre, la libertà del paziente di scegliere tra vari percorsi terapeutici o di decidere di non intraprenderne alcuno riveste un’importanza legale significativa. Questo principio sottolinea il diritto del paziente di essere pienamente coinvolto nelle decisioni riguardanti la propria salute e il trattamento medico. Il consenso informato, che implica una chiara comunicazione tra medico e paziente riguardo alle opzioni terapeutiche disponibili, diventa pertanto fondamentale ai fini della tutela legale.

Donna Assuntina varca decisa la porta del mio Studio mostrandomi due dischetti da pc. Mi trovo di fronte ad una figura alta, snella e con un incedere  elegante. Pur rimanendo una donna affascinante, il “poco” sorriso mostrato suggerisce un aspetto estetico dento-gengivale provato dalla malattia parodontale. Dopo i primi convenevoli di rito mi guarda fisso negli occhi e mi dice: “ vede Dottore, a me è sempre piaciuto ballare, ma adesso a ballare è un impianto che mi hanno messo non tanto tempo fa. Iniziò a muoversi come era successo ai denti e mi sono convinta che presto faccia la stessa fine..”.

La sintesi della storia Clinica è che Donna Assuntina ha “obbligato” il Suo Dentista ad eseguire un intervento implantare in zona 16 per sostituire un molare perso per malattia parodontale. La terapia ha funzionato per qualche tempo ma poi sono incominciati vari fastidi culminati nella sensazione di mobilità del dente supportato dalla vite implantare. L’Odontoiatra ha trattato una prima mucosite con successo, alcuni mesi dopo una prima perimplantite ma quando, a distanza di soli altri 4 mesi si è presentata una seconda perimplantite ha proposto la rimozione dell’impianto. Donna Assuntina non ha acconsentito ed ha invece chiesto al Dott. AA di ripetere la “pulizia” dell’impianto. Il Dott. AA però non ha potuto seguire iL desiderio della Paziente, ritenedo non più possibile “curare” l’impianto. Da questa “differenza di vedute” fra Donna Assuntina ed il Dott. AA. nasce la richiesta della  Paziente di un ulteriore parere.

Cosa dice l’Odontologo forense

Per quanto possa insistere un Paziente nel cercare di ottenere un determinato trattamento, è sempre responsabilità del Medico valutare se vi siano corrette indicazioni per il trattamento desiderato.

Nel caso descritto l’Odontoiatra ha valutato di poter eseguire l’intervento di inserimento implantare nonostante la presenza di alcune controindicazioni relative, tuttavia la constatazione dei due successivi insuccessi biologici importanti ha correttamente comportato il consiglio di procedere alla rimozione dell’impianto. Infatti, mentre la mucosite perimplantare è una infiammazione “superficiale” della gengiva intorno all’impianto e spesso può guarire con adeguate terapie ed un miglioramento dell’igiene orale domiciliare, la perimplantite è una infiammazione più “profonda” che provoca la perdita dell’osso di supporto ed è molto meno responsiva ai trattamenti di “ripulitura” dell’impianto.

Dunque, per tutelare la salute del Paziente, a volte si rende necessario procedere alla rimozione di uno o più impianti.

Cosa dice l'Avvocato

Il caso di Donna Assuntina mette in luce l’importanza fondamentale del diritto alla salute come bene primario da tutelare. Giuridicamente, diventa quindi, fondamentale comprendere che il medico, in quanto figura professionale con una posizione di garanzia della salute del paziente, è chiamato ad agire nell’interesse del paziente stesso. Questo implica non solo la necessità di fornire cure sicure e appropriate, ma anche il dovere di risarcire eventuali danni causati da negligenza o violazioni dei protocolli.

La sicurezza delle cure e il risarcimento del danno in caso di lesione o offesa alla salute sono aspetti centrali della Responsabilità professionale medica in ambito odontoiatrico, in quanto garantiscono il diritto del paziente a ricevere cure di qualità e a essere protetto da eventuali conseguenze dannose.

Credo che il Suo Odontoiatra abbia ragione. Avete corso un piccolo, ragionato e condiviso rischio di fallimento. Ora che con certezza il Suo organismo ha dimostrato di non “tollerare” l’impianto, l’unica cosa da fare è rimuoverlo prima che si verifichino infezioni più importanti. La Sua domanda sul “perché non è tollerato?” è questione semplice da dirimere… l’insieme dei Suoi fattori di rischio, ovvero la presenza di malattia parodontale, l’abitudine al fumo, la non perfetta igiene orale domiciliare e il diabete hanno complessivamente determinato l’insuccesso della protesi implantosupportata dopo soli pochi anni di permanenza in bocca. Il Collega ha correttamente operato sia nell’intervento di inserimento implantare sia nelle procedure protesiche; è stato inoltre molto attento nel richiamarla costantemente in Studio per i controlli… Non ci sono errori tecnici che io possa evidenziare… Quindi non mi rimane che consigliarLe di seguire le indicazioni del Suo Odontoiatra”.

Assuntina mi guarda con occhi un pò lucidi e mi dice: “vede Dottore,  il mio Dentista mi disse che era rischioso ma io ho voluto farlo lo stesso… nella convinzione fossi solo io quella che ancora balla!

Cosa dice l’Odontologo forense

Dal punto di vista dell’Odontologo Forense non si evidenziano censure ipotizzabili per l’operato dell’Odontoiatra. La valutazione del caso clinico basata sulle condizioni della Paziente consente di dire che vi erano le indicazioni per procedere con la terapia implantare. La scelta è stata autorizzata dalla Paziente dopo averla informata di altre terapie a minor rischio. L’intervento chirurgico di inserimento della vite implantare è stato effettuato correttamente.  Il dente implanto supportato è stato realizzato correttamente ed ha consentito alla paziente di masticare per un certo lasso di tempo.

Dunque, di chi è la “colpa”? Della Paziente? Così come i Medici non possono dire che una persona che soffre di ipertensione ne sia essa stessa la causa, anche se alcuni comportamenti come il mangiare molto salato, il non fare attività sportiva regolare ed altro si correlano alla malattia, altrettanto gli Odontoiatri non possono additare gli stessi Pazienti di essere causa di perimplantite, tuttavia alcuni comportamenti che la Paziente avrebbe potuto modificare, ad esempio quelli correlati al tabagismo e all’igiene orale domiciliare, hanno certamente dato un contributo importante al verificarsi dell’insuccesso.

Come mi capita spesso di ricordare gli impianti sono “osteotollerati”, non “osteobenvenuti”.

Cosa dice l'Avvocato

Nella situazione esaminata, è importante sottolineare che la responsabilità dell’insuccesso dell’intervento non può essere imputata alla Paziente, ma piuttosto alle sue condizioni di salute complessive. Assuntina ha preso una decisione consapevole, accettando il rischio associato alla procedura nonostante l’odontoiatra abbia eseguito correttamente sia l’inserimento dell’impianto che le procedure protesiche successive.

Dal punto di vista legale, non vi sono motivi per contestare l’operato dell’odontoiatra, poiché la valutazione del caso clinico è stata attentamente ponderata in base alla salute di Assuntina e la terapia implantare è stata approvata dopo un’esaustiva informazione sulle alternative a minor rischio.

Questa storia sottolinea l’importanza di una comunicazione chiara e trasparente tra medico e paziente, nonché della responsabilità condivisa nel processo decisionale riguardante la salute dentale.

Se hai domande su questo caso o desideri un consulto professionale, non esitare a contattare il nostro studio per un supporto medico-legale completo. 

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