Richiesta cartella clinica: perché è importante?

Se ti trovi nella situazione di voler chiedere un risarcimento danni al medico, o alla struttura ospedaliera che ti ha ricoverato, o presso cui hai effettuato il trattamento sanitario, la richiesta della cartella clinica è il primo passo a cui starai pensando, dal momento che tale documento è forse quello più importante  per confermare i sospetti e stabilire se un caso di negligenza medica rientra tra quelli risarcibili.

Prima, vorrei però che tu capisca perché è così importante la cartella clinica e come mai averla, o non averla, può fare la differenza nell’ottenere un risarcimento.

Perché è importante fare richiesta della cartella clinica.

Forse non tutti sanno che la cartella clinica redatta dal medico di una struttura sanitaria pubblica, in ogni sua parte, ha natura di atto pubblico munito di fede privilegiata.

Per questo, la cartella clinica rappresenta un vero e proprio diario contenente tutti i fatti clinici relativi alla malattia del paziente, che il medico o gli infermieri devono attestare secondo l’iter in cui sono avvenuti.

La sua compilazione deve essere tempestiva e deve essere conforme alla realtà.

Questo vuol dire che possono essere valutati come reato di falso (per l’esattezza di falso ideologico) le attestazioni effettuate in un momento successivo, senza una valida ragione, o cartelle cliniche aggiornate ad intermittenza, o fatti inseriti in un momento successivo rispetto a quando sono avvenuti.

Deve poi essere scritta in maniera leggibile, chiara e deve riportare scrupolosamente tutti i fatti degli interventi eseguiti dal paziente, della terapia eseguita e dei farmaci somministrati; ogni fatto deve essere annotato, nel momento preciso in cui avviene, in modo oggettivo.

Deve quindi essere completa, integra, non deve presentare manomissioni, alterazioni, eventuali correzioni devono essere motivate e deve risultare chi ha eseguito la cura o l’intervento. I dati in essa contenuti sono dati sensibili che sono coperti dal segreto professionale e non possono essere divulgati a terzi senza il consenso dell’interessato.

Il medico ha l’obbligo di controllare l’esattezza delle cartelle cliniche e dei relativi referti allegati, e la violazione di quest’obbligo costituisce un comportamento negligente.

Cartella clinica: atto pubblico di fede privilegiata

Svolgendo una funzione pubblica certificativa, il sanitario risponderà di falsità in atto pubblico se sostituisce o altera la cartella clinica di un suo paziente.

La cartella clinica acquista carattere definitivo in relazione a ogni singola annotazione ed esce dalla sfera di disponibilità del suo autore nel momento stesso in cui la singola annotazione viene registrata.

Trattandosi di atto avente funzione di “diario” della malattia e di altri fatti clinici rilevanti, l’annotazione dei fatti deve avvenire contestualmente al loro verificarsi.

Integra il reato di falso materiale in atto pubblico l’alterazione di una cartella clinica mediante l’aggiunta di una annotazione, ancorché vera, in un contesto cronologico successivo e, pertanto, diverso da quello reale.

La struttura sanitaria, infine, ha l’obbligo di conservare la cartella clinica per sempre, infatti, eccetto alcuni singoli referti, la stessa va conservata nell’archivio della struttura per un tempo illimitato.

Manomissione cartella clinica

Come abbiamo detto, la cartella clinica di un paziente redatta da un medico di un ospedale pubblico costituisce un atto pubblico, attestante il decorso della malattia: pertanto, ogni alterazione o modifica di tale documento integra il reato di falso in atto pubblico.

Secondo la Suprema Corte, infatti, “la cartella clinica redatta da un medico di un ospedale pubblico è caratterizzata dalla produttività di effetti incidenti su situazioni giuridiche soggettive di rilevanza pubblicistica, nonché dalla documentazione di attività compiute dal pubblico ufficiale che ne assume la paternità“.

Tuttavia, quando si parla di manomissione della cartella clinica, occorre fare un distinguo importante. Un conto è l’incongrua attestazione della data riferibile ad un mero errore materiale, rilevabile all’evidenza da chiunque avesse consultato le cartelle cliniche e che costituente “falso innocuo” (derivante da una semplice leggerezza), altra cosa sono quelle modifiche, aggiunte, alterazioni e/o cancellazioni, punibili, in quanto effettaute dal sanitario nella piena consapevolezza di voler effettaure l’aggiunta (c.d. “doloo generico”), a prescindere da una specifica intenzione di nuocere o ingannare.

Deve, quindi, escludersi il reato di falso quando la modifica derivi da una semplice leggerezza ovvero da una negligenza dell’agente

Richiesta cartella clinica e Risarcimento danni sanità

Se tutto questo, dal punto di vista giuridico, è il valore della richiesta della cartella clinica, vi è anche un’ulteriore duplice importanza pratica da sottolineare riguarda al documento in esame, nell’ottica di un’eventuale richiesta di risarcimento danni:

1. il primo aspetto, è quello che la cartella clinica rappresenta un potente strumento medico-legale, necessario per appurare i casi di responsabilità medica; infatti dal momento che deve riportare tutti i fatti così come sono avvenuti in modo chiaro e scrupoloso diventa un diario importantissimo per ricostruire la vicenda e stabilire un’eventuale responsabilità dei sanitari;
2. il secondo aspetto, un po’ più tecnico, consiste nel fatto che l’irregolare compilazione/tenuta della cartella clinica, soprattutto quando è lacunosa o non completa, non consente alla struttura di utilizzare a proprio favore le annotazioni contenute nella stessa e ciò si traduce, quindi, in un vantaggio per il paziente danneggiato, in termini di prova; in questi casi infatti, è consentito il ricorso alle presunzioni che rendono possibile dimostrare la responsabilità con un ragionamento di questo tipo: se l’incertezza di stabilire un’eventuale responsabilità del medico deriva dall’incompletezza della cartella clinica, in linea generale, si ritiene provata la relazione tra la condotta del medico e il danno subito dal paziente.

Le implicazioni pratiche della difettosa tenuta della cartella clinica sono determinanti la responsabilità o meno del medico per un caso risarcimento per errore medico o malasanità.

Risarcimento solo per defettosa tenuta della cartella clinica è possibile?

Sul punto viene in aiuto la corte di Cassazione che ha stabilito come non basta l’incompletezza della documentazione medica per generare la presunzione favorevole al paziente nel dimostrare la malpractice medica, dal momento che è necessario anche che:

1. il medico, comunque, abbia posto in essere una condotta (o una omissione) astrattamente idonea a causare il danno;
2. l’incompletezza della cartella impedisca l’accertamento del nesso di causa tra quella specifica condotta (od omissione) del medico ed il danno subito dal paziente.

Di per sé, quindi, l’incompletezza o difettosa tenuta della cartella clinica non genera automaticamente il diritto ad essere risarciti.

Come richiedere la cartella clinica?

Giunti a questo punto e avendo orami chiaro che cos’è la cartella clinica e perché è importante averla, vien da chiedersi come richiedere la cartella clinica.

A tale riguardo, va anzitutto spiegato che, un principio importante che viene in considerazione in questi casi è quello per cui l’interessato ha diritto di accedere a tutti i dati personali che lo riguardano, in qualunque documento, supporto o archivio siano contenuti, senza dover fornire giustificazioni della necessità di ottenere tali informazioni.

Si può, così, ad esempio, avere accesso e prendere visione delle fotografie scattate prima e dopo gli interventi chirurgici e chiederne copia, così come è ben possibile ottenere il video dell’operazione e ogni altra informazione che riguarda il ricovero.

Tanto premesso, richiedere la cartella clinica è relativamente semplice e può procedervi direttamente lo stesso paziente interessato, esercitando il suo diritto di accesso. In particolare, la legge, dopo aver previsto espressamente che le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private sono soggette all’obbligo di trasparenza, riconosce la possibilità di richiedere copia della cartella clinica, presentando apposita richiesta (sotto forma di istanza) alla Direzione Sanitaria del presidio che detiene il documento.

Nella richiesta della cartella clinica, preferibilmente da redigere in forma scritta (anche se non sarebbe obbligatorio), bisogna indicare le proprie generalità, il reparto di degenza e il periodo di ricovero.

Nell’eventualità che ci siano, è possibile utilizzare gli appositi moduli, se disponibili on line, presso le singole strutture, allegando a tutto un documento d’identità valido.

Il suggerimento pratico è quello di dettagliare quanto più possibile la richiesta, con nomi di reparto e date per facilitare l’acceso al documento; spesso gli uffici di riferimento a cui fare domanda sono quelli dell’URP (Uffici relazioni con il pubblico) istituti presso ciascuna struttura.

E’ possibile anche delegare la richiesta del documento ad un familiare, al proprio medico curante o ad un avvocato munito di delega con il relativo documento di identità di entrambi.

Altri soggetti legittimati a chiedere la copia della documentazione, nei casi in cui il paziente sia un minore, i genitori, presentando una autocertificazione sullo stato di famiglia.

Oltre l’interessato possono fare richiesta i parenti del defunto (a prescindere dallo stato di erede), che agiscono per un interesse proprio, o a tutela dell’interessato, o per ragioni familiari meritevoli di protezione.

Quanto al pagamento, si dovrà provvedere a rimborsare i costi di copia, nonché le spese di spedizione qualora la stessa venga inviata mediante plico postale.

Il pagamento deve avvenire al momento della richiesta e solitamente può essere effettuato anche tramite bollettino postale; in caso di spedizione, l’importo per il rilascio andrà integrato delle spese postali e il pagamento può essere tramite contrassegno.

Sul punto, la legge precisa che la Direzione sanitaria fornisce la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente, preferibilmente in formato elettronico.

L’Azienda Sanitaria deve rilasciare la cartella clinica entro sette giorni dal ricevimento della richiesta ed eventuali integrazioni devono essere fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni.

Quindi, se vi sono ad esempio più cartelle cliniche e sia richiesta solo quella medica si può integrare la domanda richiedendo la cartella clinica infermieristica o altri accertamenti diagnostici, con un termine più ampio per la struttura.

Avvocato richiesta cartella clinica

Purtroppo, la prassi ci insegna che i termini per l’accesso il rilascio della cartella clinica difficilmente vengono rispettati dalle Aziende, in particolare da quelle di grandi dimensioni.

Pur non essendo previste sanzioni in caso di ritardo o mancata consegna della documentazione, si può sempre sollecitare la richiesta della cartella clinica rivolgendosi ad un avvocato, attraverso cui diffidare l’Amministrazione, oppure, se ci sono i presupposti,  promuovere ricorso al competente Tribunale Amministrativo Regionale.

Ancora, tramite il proprio avvocato sarà possibile usare questa circostanza, sempre che ne sussistano i presupposti, come richiesta di “danno evidenziale” in un’eventuale causa di responsabilità medica.

Anche se, come abbiamo visto, la richiesta della cartella clinica costituisce il primo e fondamentale passo e presupposto per valutare la situazione e accertare se vi sia stato errore medico, è bene tenere presente, tuttavia,  che i passaggi per formulare una solida richiesta di risarcimento, non si limitano solo alla richiesta e all’esame della documentazione medica.

Prima di procedere con una richiesta risarcitoria, infatti, è doveroso valutare la presenza di tutti i presupposti di legge, esaminando approfonditamente e strategicamente, tutte le circostanze del caso concreto.

A tal fine, in questa pagina, puoi trovare un supporto qualificato se hai bisogno di un avvocato per la tua richiesta della cartella clinica.