La storia di Giosuè…
Giosuè, come sempre nome di fantasia, è un bel bambino di 8 anni, molto solare e vivace ma anche sincero ed affidabile, quel che si dice “proprio un bravo bambino”. I suoi genitori sono persone attente alla salute e pertanto si convincono, considerando anche il suggerimento del Pediatra che sospetta una crescita non armonica dell’apparato stomatognatico, ad effettuare un controllo Odontoiatrico ed in particolare Ortodontico, sfruttando quei giorni di Settembre prima dell’inizio del nuovo anno scolastico.
Effettuata la visita l’Odontoiatra li rassicura: “… allora… Giosuè non lava perfettamente i suoi denti, per il momento non ci sono carie ma occorre migliorare l’igiene orale domiciliare per diminuire il rischio di averle in futuro! Vi consiglio di effettuare una seduta di istruzione di igiene orale e ablazione del tartaro. Sarà utile per imparare come lavare i denti e fare guarire la gengiva, in modo da non avere più quell’orletto rosso vicino ai denti che è il classico segno della gengivite da placca batterica. Per quanto riguarda la parte Ortodontica devo farvi notare che durante la deglutizione la lingua si interpone fra gli incisivi superiori e quelli inferiori causando quello che viene definito come “morso aperto”. I mascellari superiori sembrano poco sviluppati in senso trasversale e sagittale, e ci sono dei segnali di scorretto posizionamento della mandibola rispetto ai mascellari superiori; pertanto vi consiglierei di eseguire delle lastre per valutare la situazione ossea ed appurare se, come credo , siamo in presenza di una malocclusione importante con componenti di tipo verticale, trasversale e sagittale; se siete d’accordo ve le prescrivo. Quando le avrete fatte ci rivedremo per commentarle insieme”.
La Mamma di Giosuè si allarma subito e chiede immediatamente all’Odontoiatra cosa significhi “malocclusione importante”!? E “sagittale”?? La risposta è che le ossa mascellari sembrano cresciute poco, mentre la mandibola sembra essere cresciuta un po’ troppo e le lastre servono proprio per misurare la lunghezza di queste ossa e stabilirne i rapporti reciproci. La Mamma mostra di non avere ancora chiaro il significato della risposta, quindi l’Odontoiatra le propone un esempio: “i mascellari superiori e la mandibola sono come 2 piani dello stesso palazzo, devono essere “allineati” uno sull’altro, con il piano di sopra che è un po’ più “abbondante” del piano di sotto, come fosse il tetto della casa, mentre nel caso di Giosuè sembra che il piano di sotto sia troppo in avanti e più largo sui lati”.
La Mamma annuisce e dice: “ohh, grazie Dottore, adesso ho capito!”. L’Odontoiatra si rallegra e prosegue prendendo le impronte delle arcate dentali.
Cosa dice l’Odontologo forense
Anche in apparente assenza di problemi di salute orale è consigliabile eseguire una prima visita odontoiatrica a circa 6 anni. I bambini, se adeguatamente preparati dai genitori alla vista Odontoiatrica come fosse un “gioco con il dottore dei denti”, sono di norma curiosi e collaboranti. Compito fondamentale dei Genitori è quindi quello di descrivere la prossima visita Odontoiatrica come qualcosa di tranquillo e piacevole oltre che molto interessante, per stimolare la curiosità del piccolo Paziente.
L’odontoiatra, intercettato con la visita un evidente o possibile problema Ortodontico, correttamente prescrive le indagini necessarie per “misurarlo” e confermare o meno il sospetto diagnostico. Risulta anche corretto il comportamento dell’Odontoiatra che di fronte alla percezione della mancata comprensione della Mamma ha offerto un esempio per chiarire la situazione stimolando una reale e “compresa” adesione a quanto proposto per ottenere un “valido” ed effettivo consenso informato.
Cosa dice l'Avvocato
Per poter accettare consapevolmente quanto proposto dall’Odontoiatra occorre che i genitori abbiano correttamente compreso le possibili problematiche ortodontiche e la necessità di esami strumentali a conferma. Perché un consenso sia valido, infatti, prima ci deve essere l’informazione, il più possibile completa e dettagliata e da comunicarsi in modo chiaro e comprensibile, poi, sarà possibile richiedere il consenso. In altre parole, l’informazione precede e prepara il terreno per il consenso informato da parte del paziente e/o dei genitori.
“Buongiorno Dottore, ecco le lastre che ci aveva richiesto!” dice la Mamma entrando con vigore nello Studio seguita da Giosuè ed oggi anche dal Papà. L’Odontoiatra posiziona le RX sul negatoscopio, le osserva per alcuni minuti durante i quali esegue anche delle misurazioni fatte con un righello ed un goniometro ed inserisce una serie di numeri nella Scheda Clinica di Giosuè; poi invita Giosuè a sedersi di nuovo su quella specie di “giostra” che per lui è diventata la poltrona del Dentista.
L’Odontoiatra visita nuovamente Giosuè e si complimenta per come è riuscito a lavare i denti; poi si rivolge ad entrambi i genitori informandoli che, come sospettato in prima visita ed oltre all’evidente problema del “morso aperto”, i mascellari superiori sono cresciuti troppo poco mentre la mandibola sembrerebbe proprio stare crescendo un pochino troppo; pertanto è consigliabile una terapia Ortodontica già in questa fase di crescita, occupandosi in vari successivi momenti delle varie anomalie riscontrate. L’Odontoiatra informa anche i Genitori che il “problema” della terapia della terza Classe scheletrica, così si chiama nel linguaggio dei dentisti questa anomalia di sviluppo delle ossa della bocca, ha una componente di “familiarità” che non sarà facile contrastare, tanto che nelle “Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia” del Ministero della Salute la prognosi di tale malocclusione risulta essere riservata.
Cosa dice l’Odontologo forense
Compito del Curante è quello di confermare o meno il sospetto diagnostico delle varie componenti della malocclusione ipotizzate in prima visita. L’Odontoiatra con competenze ortodontiche o lo Specialista in Ortognatodonzia, deve procedere con l’interpretazione degli esami prescritti eseguendo una serie di misurazioni lineari ed angolari, chiamato tracciato cefalometrico, che permettono la formulazione della corretta diagnosi. A seguire occorre stabilire un corretto piano terapeutico che tenga conto delle varie anomalie riscontrate e scegliere un corretto ordine cronologico di intervento seguendo precise priorità.
Cosa dice l'Avvocato
La posizione di garanzia del medico nei confronti del paziente è un concetto importante nell’ambito della professione medica e si riferisce alle responsabilità e agli obblighi che un medico ha nei confronti del paziente al quale sta fornendo cure mediche. Questa posizione è basata su principi etici, legali e professionali ed è finalizzata a proteggere la salute e il benessere del paziente. Ciò implica che il medico ha il dovere di fornire cure mediche adeguate e di agire nell’interesse migliore del paziente, ad esempio affrontando tutti i passaggi del corretto percorso per arrivare alla diagnosi basato su visita, impronte, lastre ed infine conferma della diagnosi di malocclusione.
Inoltre, quando un medico si assume la responsabilità di “curare” un caso specifico, significa che si impegna a fornire cure mediche appropriate per affrontare e trattare la condizione del paziente in questione. Questo impegno implica che il medico ritiene di avere le competenze, l’esperienza e le conoscenze necessarie per gestire la situazione in modo adeguato.
A questo punto l’Odontoiatra, fatto scendere Giosuè della poltrona e riunito il gruppo di famiglia attorno ad una scrivania, dice “Vi faccio preparare un programma degli interventi che consiglierei di eseguire ed un preventivo dei costi dei vari step, che guarderemo insieme fra poco. Nell’attesa del programma terapeutico, inizio a segnalarvi che in questo caso, come spesso avviene, cercheremo di risolvere le varie anomalie secondo un ordine cronologico di priorità di trattamento. Avrò bisogno della collaborazione di Giosuè e della Vostra supervisione a casa. Serviranno dei controlli ogni 15 o 30 giorni per tutta la durata della terapia. Ora vi farò osservare sulle lastre alcuni “particolari” che sono significativi per la diagnosi di “open bite”, di “iposviluppo del mascellare superiore” e “terza classe scheletrica” che ho formulato, vi illustrerò in maniera dettagliata quali sono i vari “passi” che, se vorrete, dovremo fare per cercare di correggere le varie anomalie di sviluppo, vi farò vedere i vari “apparecchi” che credo di dover usare per la terapia e, infine, quale sarà il vostro compito per farli funzionare a dovere. Se avete delle domande o delle curiosità vi invito a chiedere. Alla fine di questo nostro incontro potrete decidere di prendere un appuntamento per iniziare la terapia, oppure fermarvi per un po’ di tempo a riflettere sulle tante “notizie” che vi avrò illustrato … ed in questo caso vi saranno subito rese le RX che stiamo per guardare insieme…“.
Cosa dice l’Odontologo forense
È necessario che l’odontoiatra illustri chiaramente al piccolo Paziente ed ai suoi Genitori quale sia il percorso terapeutico indicato per il caso specifico, sottolineando quelle che sono le istruzioni d’uso dei vari apparecchi ortodontici che dovranno essere rispettate. Spesso gli apparecchi ortodontici sono di tipo “rimovibile” oppure sono di tipo “fisso” ma necessitano di attivazioni o trazioni orali o extraorali (gli elastici, il “baffo” …) per poter “lavorare”, su indicazione dell’Odontoiatra, per un certo numero di ore nel corso della giornata. Se questo non avvenisse, pur in presenza di una corretta diagnosi e di una corretta indicazione terapeutica, la terapia non avrebbe successo. Risulta quindi necessaria la scrupolosa collaborazione del Paziente e della Famiglia. Nel caso di insufficiente collaborazione l’Odontoiatra non sarà passibile di censura nel caso non venissero raggiunti i risultati attesi.
Cosa dice l'Avvocato
Al medico spetta la responsabilità della corretta diagnosi e adeguata scelta della terapia. Questo significa che il medico ha il dovere di effettuare una diagnosi accurata del paziente, identificando la sua condizione medica e raccomandando la terapia o il trattamento più appropriato in base a questa diagnosi. Questa responsabilità include anche la valutazione dei rischi e dei benefici delle diverse opzioni di trattamento e la comunicazione chiara delle informazioni al paziente in modo che possa prendere decisioni informate sulla sua salute.
Al paziente e alla sua famiglia spetta la scrupolosa attuazione di quanto richiesto dal curante per:
a) l’esecuzione della terapia domiciliare
b) il rispetto dei vari appuntamenti stabiliti.
In questo caso, si sottolinea che il paziente e la sua famiglia hanno la responsabilità di seguire attentamente le istruzioni fornite dal medico curante. Questo può includere la corretta esecuzione della terapia domiciliare, come l’uso dell’apparecchio ortodontico secondo le indicazioni prescritte, nonché il rispetto degli appuntamenti fissati per le visite mediche o i controlli. La collaborazione del paziente è essenziale per il successo del trattamento e per garantire i migliori risultati possibili.
Dal punto di vista legale entra in gioco il regime di responsabilità contrattuale previsto dagli articoli 1218 e 1176 del codice civile. Giuridicamente, il medico, non è responsabile per il danno causato dal paziente se può dimostrare che l’inadempimento o il ritardo nell’adempimento delle obbligazioni contrattuali è stato causato da una situazione di impossibilità della prestazione derivante da una causa non imputabile al medico stesso. In altre parole, se il medico ha fatto tutto quanto in suo potere per fornire le cure e le istruzioni corrette al paziente, ma il paziente non segue le indicazioni o crea una situazione in cui è impossibile fornire ulteriori cure, il medico potrebbe non essere ritenuto responsabile per eventuali danni derivanti da questa situazione.
Questo regime riconosce che il medico può essere esonerato dalla responsabilità se può dimostrare che l’inadempienza o il ritardo nell’adempimento delle obbligazioni contrattuali non è stato causato dalla sua negligenza o dalla sua condotta, ma da circostanze al di fuori del suo controllo.
Tuttavia, è importante notare che queste disposizioni non esonerano il medico dalla responsabilità di fornire cure adeguate e di comunicare correttamente le informazioni al paziente. Il medico deve prestare la massima diligenza richiesta dalla sua professione, per garantire che il paziente riceva le cure necessarie e che siano comunicate informazioni chiare e comprensibili. Se il medico non rispettasse tali obblighi, potrebbe comunque essere oggetto di azioni legali da parte del paziente per negligenza medica.
La Mamma e il Papà di Giosuè sono molto soddisfatti di quanto fatto e detto dall’Odontoiatra e decidono subito di iniziare la terapia proposta…
Nel lasso di tempo di circa 10 mesi vengono raggiunti i primi obiettivi terapeutici, poi avvicinandosi l’estate si decide di posticipare di un paio di mesi l’inizio della nuova fase della terapia. Al Settembre successivo, però, per motivi di lavoro il Papà di Giosuè si trova, inaspettatamente, nella condizione “obbligata” di doversi trasferire con tutta la famiglia dall’altra parte dell’Italia.
Con la certezza che si tratti di un solo anno di trasferta, i genitori decidono di non iniziare le nuove terapie in un’altra Città e con un altro Odontoiatra ma si ripromettono di riprendere i contatti con l’Odontoiatra, oramai diventato di fiducia, non appena rientrati dall’anno in trasferta. L’Odontoiatra si mostra lusingato per l’attestazione di stima ricevuta ma esclama: “come preferite. Mi permetto però di ricordare che la terapia è lunga ed il tempo a disposizione purtroppo si sta accorciando; vi suggerisco di prendere in considerazione la possibilità di farvi seguire da un Collega nell’anno della trasferta, mi offro anche di suggerirvi il nominativo di alcuni Colleghi che esercitano nella Vostra “futura” città, e fanno parte della Società Scientifica Ortodontica di cui anche io sono Socio, che potreste contattare. In alternativa mi raccomando di ricontattarmi non appena rientrati”. A sostegno del suo ragionamento l’Odontoiatra rammenta che, secondo quanto riportato nelle “Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia”, in questi casi si hanno buone possibilità di successo se la terapia della terza classe scheletrica viene intrapresa prima dei 7-8 anni del Paziente mentre la predicibilità del trattamento diminuisce di molto dopo i 10 anni di età.
Cosa dice l’Odontologo forense
L’Odontoiatra, correttamente, ricorda ai Genitori che la terapia che è stata proposta ed accettata prevede un programma che deve rispettare determinati tempi per poter essere completato. Il programma terapeutico viene di norma calcolato tenendo conto anche di eventuali piccole difficoltà nella correzione delle varie anomalie, che potrebbero quindi originare un tempo leggermente più lungo per raggiungere i vari step, ma fermare completamente il percorso terapeutico per un anno potrebbe risultare fatale per il completamento della terapia. L’Odontoiatra suggerisce inoltre la possibilità di collaborare con altro Collega sul luogo della trasferta per non “perdere” l’anno di cura ortodontica e supporta la necessità di tempi “corretti” citando il testo del Ministero della Salute che rappresenta uno dei riferimenti dell’attuale Evience Based Dentistry.
Cosa dice l'Avvocato
Abbiamo visto che il regime della responsabilità contrattuale, che si applica anche nell’ambito medico, riconosce che il medico può essere esonerato dalla responsabilità se può dimostrare che l’inadempimento non è stato causato dalla sua negligenza o dalla sua condotta, ma da circostanze o fatti a lui non imputabili. Si possono quindi verificare due scenari comuni:
- Il paziente interrompe le cure prescritte da un medico e successivamente subisce un danno o una complicazione a causa di questa interruzione: in questo caso il nesso causale tra la condotta medica e il danno è stato interrotto dalla condotta autonoma del paziente e quindi il medico può andare esente da responsabilità;
- Accettazione del piano terapeutico del primo curante da parte del secondo curante: Se un secondo medico accetta il piano terapeutico precedentemente stabilito da un primo medico e inizia a fornire cure in linea con tale piano, il nesso causale tra eventuali errori del primo medico e eventuali danni successivi potrebbe essere interrotto. In tal caso l’eventuale secondo curante che accetta il piano terapeutico del primo, ne diventa lui stesso responsabile, interrompendo così il nesso causale con la prima condotta.
Quando l’anno di trasferta inizia a volgere la termine il Destino ci mette lo zampino… la Ditta presso la quale lavora il Papà di Giosuè finisce per naufragare economicamente nelle tempeste del periodo Covid ed il rapporto di lavoro si interrompe. Anche la trasferta volge al termine e la famiglia torna nella Città di origine ma senza le possibilità economiche da dedicare alla terapia ortodontica…
Il tempo passa… finalmente il Papà di Giosuè, dopo un lungo periodo di attesa, trova un nuovo rapporto di lavoro! Il clima in famiglia si rasserena ed è nuovamente possibile sostenere le spese per la terapia ortodontica. La Mamma telefona in Studio chiedendo di parlare direttamente con l’Odontoiatra di fiducia: “Buongiorno Dottore, sono la Mamma di Giosuè … è passato un pò di tempo ma abbiamo avuto un periodo complicato…si, lo so che sono passati alcuni anni … certo, lei ci aveva suggerito…vorrei fissare una visita il prima possibile per riprendere la terapia… bene, ci vediamo giovedì alle 16. Grazie!”.
Al primo appuntamento del nuovo corso di terapia l’Odontoiatra fatica a riconoscere Giosuè. Il “bambino” solare e vivace si è trasformato in un “ragazzone” grande e grosso, ma con lo sguardo preoccupato e la bocca che non sorride. Alla richiesta di spiegazioni Giosuè risponde che è in attesa di incominciare l’anno scolastico in una nuova Scuola e di essere un po’ preoccupato per l’inserimento nel nuovo gruppo di compagni di classe.
Dopo alcuni tentennamenti e grazie alle domande “strategicamente” poste dal dentista, il “ragazzone” confida inoltre di non essere contento del suo aspetto estetico “bizzarro” causato dal mento così tanto pronunciato. L’Odontoiatra annuisce e risponde che era stata prevista la possibilità di una crescita importante della mandibola ma che nel suo caso la crescita è stata proprio “esplosiva”, motivo per il quale consiglia di ripetere gli stessi accertamenti radiologici fatti per iniziare il primo ciclo di terapia e di riaggiornarsi.
Cosa dice l’Odontologo forense
L’Odontoiatra deve suggerire di effettuare nuovamente gli esami radiologici per poter nuovamente eseguire il tracciato cefalometrico, strumento molto importante al fine di porre una diagnosi di quelle che sono le attuali componenti della malocclusione del Paziente, tenendo anche in grande considerazione l’età attuale del Paziente. Solo dopo una “nuova” corretta diagnosi sarà possibile proporre un “nuovo” iter terapeutico basandosi anche sulla “nuova” età del Paziente. E non è scontato che le possibilità di cura siano le stesse.
Cosa dice l'Avvocato
Nella situazione descritta, dal punto di vista giuridico, si stabilisce un nuovo contratto tra il paziente e l’odontoiatra quando decidono di riprendere il trattamento ortodontico.
Questa decisione di riprendere le cure può essere vista come una nuova accettazione dei servizi odontoiatrici da parte del paziente, che comporta la costituzione di un nuovo rapporto contrattuale. Ciò implica che l’odontoiatra deve effettuare una nuova valutazione clinica per determinare le condizioni attuali del paziente e pianificare un nuovo piano di trattamento basato su queste informazioni attuali. Questa responsabilità include anche la necessità di fornire cure odontoiatriche adeguate, monitorare il progresso del paziente e garantire che le cure siano appropriate in base all’età e alle esigenze attuali del paziente.
In sintesi, quando il paziente e la sua famiglia decidono di riprendere il trattamento ortodontico con lo stesso odontoiatra dopo un’interruzione, si può considerare che si stabilisca un nuovo rapporto tra le parti.
Il giorno dell’appuntamento gli occhi tristi e la bocca che non sorride sono quelli dell’Odontoiatra che sospetta di trovarsi di fronte ad una tipologia di malocclusione in questo momento non più completamente correggibile con la sola terapia Ortodontica, dato il tempo trascorso prima di ricominciare la cura; però da buon professionista si fa forza, entra nello studio dove l’attendono la Mamma e il Papà e ovviamente Giosuè, e dopo un breve colloquio inserisce il dischetto che contiene gli esami richiesti nel pc ed inizia a guardarli.
Trascorsi alcuni minuti lavorando sulle immagini il sospetto è diventato certezza: “la situazione è purtroppo peggiorata … probabilmente negli ultimi tempi e anche a causa di un picco di crescita molto evidente, visto anche lo sviluppo in altezza di Giosuè ! … vorrei consultarmi con un Collega … uno Specialista in Chirurgia Maxillo-Facciale che tratta abitualmente questo tipo di mal occlusione prima di farvi alcune proposte terapeutiche. Probabilmente vi ricontatterò a breve per proporvi l’esecuzione di altri esami radiologici … state tranquilli … qualche cosa riusciremo a fare.”
Cosa dice l’Odontologo forense
Il tempo che non è stato possibile sfruttare per la terapia Ortodontica si rivela un fattore negativo condizionante, ovvero la terapia che si sarebbe potuta fare durante la fase di crescita non è altrettanto possibile a fine crescita. L’Odontoiatra deve quindi comunicare alla Famiglia che “quel” percorso terapeutico, ipotizzato oramai tanti anni prima, non è più percorribile e deve valutarne un altro con la consulenza di un Collega, al fine di ipotizzare una possibile terapia “combinata” ortodontico-chirurgica. Da buono “psicologo” che ha saputo cogliere il momento difficile del suo Paziente, l’Odontoiatra non manca però di inserire una nota di speranza con l’esortazione finale a rimanere tranquilli e la sua personale dichiarazione di impegno per cercare una altra terapia atta a migliorare il quadro disgnatico.
Cosa dice l'Avvocato
In conclusione, il caso di Giosuè evidenzia la complessità dei percorsi terapeutici in campo medico e odontoiatrico, e come le decisioni prese lungo il percorso possano avere un impatto significativo sulla possibilità di successo della terapia stessa e sulla salute.
L’interruzione della terapia ortodontica da parte della famiglia di Giosuè, infatti, ha conseguenti implicazioni legali . Dal punto di vista giuridico, come abbiamo visto, ciò può portare ad escludere la responsabilità del dentista per eventuali danni o complicazioni che si verifichino successivamente.
È importante che i pazienti siano consapevoli delle implicazioni legali viste in questo articolo e in caso di dubbi chiedano sempre il consiglio di un avvocato specializzato in questioni mediche o odontoiatriche.
A tale riguardo, il nostro studio legale è disponibile per offrire consulenza legale e assistenza in tali situazioni. Non esitate a contattarci per una consulenza personalizzata.
