Malasanità, assicurazione e risarcimento: tutta la verità

In un precedente articolo abbiamo trattato dell’importanza della sicurezza delle cure in sanità e abbiamo visto cosa prevede la Legge in caso di danni danni da malasanità e le novità che sono state introdotte in tema di assicurazione con la nuova Riforma del 2017.

La scelta della soluzione assicurativa appare senz’altro la soluzione migliore a garantire la disponibilità di elevati massimali in caso di danni gravi, ed è per questo che è molto importante che medici e strutture abbiano sottoscritto una polizza assicurativa.

Tuttavia, ci sono alcuni aspetti da chiarire in tema di assicurazioni, che lasciano ancora qualche dubbio e perplessità sull’argomento. Non a tutti, infatti, è chiaro quale sia lo stato dell’arte sulle coperture assicurative è molto di frequente il binomio malasanità-assicurazione, si presta a generare una serie di dubbi e incertezze, soprattutto quando ci si trova di fronte ad una richiesta risarcitoria per gravi danni subiti a causa di un errore medico.

Le domande più frequenti sono per lo più le seguenti:

• Esiste un obbligo per le strutture di essere assicurate?
• Cosa succede, quindi, si è coperti da un’adeguata polizza assicurativa, “chi paga” danni subiti?
• Nel caso in cui la struttura sia coperta da una polizza come si procede nei confronti della Compagnia assicurativa in caso di danni per errore medico o malasanità?

Per rispondere a queste domande ed entrare nel vivo della questione e stabile una volta per tutte qual è lo stato attuale sulle coperture assicurative in ambito sanitario vediamo allora, brevemente, cosa prevede la Legge al riguardo.

Malasanità e Assicurazione: cosa dice la Legge?

Dal 15 Agosto 2014 è scattato l’obbligo per tutti i medici di dotarsi di una polizza assicurativa per la responsabilità civile. Questo vuol dire che a decorrere da quella data, il medico che nello svolgimento della sua attività quotidiana di cura, si assume una serie di responsabilità nei confronti dei pazienti e va in contro ad una serie di rischi, deve essere coperto e tutelato da una idonea garanzia assicurativa in caso di errori.

La polizza risarcisce i pazienti che sono stati danneggiati da eventuali errori od omissioni da parte del professionista nell’esercizio della propria attività.

L’obbligo scatta per:

• il medico che esercita la professione in qualità di libero professionista;
• il medico che esercita la professione in qualità di dipendente, consulente o collaboratore di una struttura sanitaria o sociosanitaria, pubblica o privata.

La natura obbligatoria della copertura assicurativa non impedisce che il medico possa scegliere liberamente la Compagnia assicurativa e le condizioni di contratto migliori, anche in relazione alle coperture nel tempo, dal momento che le richieste di risarcimento posso intervenire anche a distanza di molti anni.

Recentemente, la legge 24/2017, meglio conosciuta come Legge Gelli, ha previsto l’obbligo assicurativo anche per le strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private.

L’intento del legislatore è lodevole: da un lato, tranquillizza i medi che potranno finalmente concentrare i loro sforzi solo nell’attività professionale di cura rivolta al paziente e non a prevenire/evitare contenziosi, dall’altro per il paziente stesso è una garanzia e una maggior tutela in caso di malasanità.

La legge, infatti, ha previsto una copertura in base alla quale le strutture dovranno assicurarsi, o dotarsi di altre analoghe misure, per la propria responsabilità civile in relazione ai danni cagionati ai pazienti dal personale a qualunque titolo operante presso le stesse.

L’obbligo assicurativo, specifica la legge, riguarda anche le prestazioni svolte in regime di libera professione intramuraria, in regime di convenzione con il SSN o attraverso la telemedicina.

In pratica il medico ospedaliero “salvo le ipotesi di dolo e colpa grave” è coperto dalla polizza che stipula l’azienda sanitaria.

Anche la nuova Legge prevede che se il medico svolge la sua attività in libera professione “al di fuori delle strutture” è obbligato a stipulare una polizza a copertura del rischio professionale.

Aggiunge, inoltre, la nuova Legge che se il medico è un libero professionista oppure se dipendente di qualsivoglia struttura pubblica, privata, accreditata, in ogni caso, se presta la sua opera per la struttura stessa dovrà necessariamente munirsi di un’adeguata polizza professionale, limitata alla colpa grave.

Riassumendo, quindi, per il medico che presta la propria opera nel suo studio privato occorre che stipuli una polizza professionale con copertura per colpa lieve e grave, mentre se presta la propria opera in una struttura (ospedale, clinica, casa di cura, centro di analisi etc..) dovrà dotarsi di una polizza a copertura della sola colpa grave.

Alla luce del quadro normativo sin qui delineato, un aspetto importante da tener presente, in quanto pazienti-clienti di un chirurgo, un ginecologo, un dentista, è quello che è sempre nostro diritto, prima di firmare il consenso informato, o comunque prima di accettare le cure del sanitario, quello di sapere se il professionista che esegue il trattamento o l’intervento è assicurato e di conoscere gli estremi della polizza per verificare se è vero quanto ha dichiarato.

L’obbligo di assicurazione per le strutture sanitarie

Giunti a questo punto, è bene ulteriormente approfondire se esiste veramente un vero e proprio obbligo per le strutture sanitarie di assicurasi.

In realtà, anche se in linea di principio è lodevole l’intento legislativo di tutelare il paziente danneggiato e garantire la sicurezza delle cure, dall’altro, possiamo dire che non è stato previso per legge, il corrispondente obbligo, per le assicurazioni private di contrarre polizze in materia di responsabilità sanitaria, un pò come avviene per il ramo RC auto.

In effetti, va segnalato al riguardo che la Legge ha previsto che le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private debbano essere provviste di copertura assicurativa per la responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera, “o di altre analoghe misure“ come “fondi destinati” ed altri sistemi di “autoritenzione” del rischio assicurativo, svuotando, di fatto, la portata precettiva della norma che intenderebbe imporre alle Aziende Sanitarie l’obbligo assicurativo.

Oltretutto la situazione oggi è ancor più confusa se analizziamo il mercato di riferimento dove assistiamo ad un progressivo abbandono del settore da parte delle compagnie assicurative, dovuto alla crescita elevata del numero dei sinistri per responsabilità medica.

Non solo, dopo tre anni di distanza dall’approvazione della Legge Gelli, non sono stati ancora emanati i regolamenti attuativi del Ministero.

Tutto questo, comporta che di fatto oggi, le strutture sono libere di decidere se assicurarsi o meno e nessuno potrà mai sindacare la legittimità di queste scelte.

L’azione diretta del soggetto danneggiato e il fondo di Garanzia

Un’ultima considerazione finale per completare lo stato dell’arte sull’argomento malasanità-assicurazione, è quello delle altre previsioni normative previste dalla sopra citata Legge Gelli.

• La prima, è quella che concede la possibilità di rivolgere la propria richiesta di risarcimento danni direttamente alla Compagnia assicurativa della struttura, nei limiti del massimale previsto in polizza.
• La seconda, è l’Istituzione di un Fondo di Garanzia destinato a risarcire il danno in caso di esubero rispetto al massimale assicurativo, di insolvenza della compagnia, o di assenza di copertura assicurativa per recesso della Compagnia o sopravvenuta cancellazione.

Tuttavia, anche queste previsioni sono rimaste per il momento inattuate, poiché non sono stati ancora emanati i decreti attuativi ministeriali.

Assicurazione contro malasanità: come ottenre il risarcimento

In tema di assicurazioni in ambito sanitario, ci sono ancora alcune questioni lasciate in sospeso dal legislatore per le ragioni viste in questo articolo.

Ciò non toglie, tuttavia, che la struttura sanitaria possa essere comunque tenuta a pagare “di tasca propria” gli eventuali danni ccausati ai pazienti, rispondendo nei suoi confronti con il proprio patrimonio e le proprie riserve economiche.

Nel caso in cui, invece, la struttura sia assicurata, sarà possibile instaurare una trattativa con la Compagnia per ottenere il risarcimento dei danni subiti.

La richiesta dovrà essere sempre inoltrata alla struttura sanitaria; sarà quindi, la struttura medesima una volta ricevuta la richiesta di risarcimento danni, a rivolgersi alla propria Compagnia, aprendo il relativo sinistro.

A quel punto la Compagnia sottoporrà il danneggiato a visita medico legale dell’assicurazione per appurare le cause e l’entità dei danni.

Poiché le polizze di assicurazione si prestano a coperture di svariato genere, più o meno ampie, sarà in questo caso particolarmente importante prestare la massima attenzione e farsi assistere da un Avvocato specializzato nel settore, capace di interloquire con le controparti e i liquidatori ed in grado di valutare se il quantum offerto corrisponda realmente all’entità dei danni subiti.

Gli onorari dell’avvocato sono quasi sempre sostenuti dalla Compagnia di assicurazione.

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